# 一位67歲的個案在因肺炎接受6天機械通氣後，於20小時前拔管。拔管後聲音輕微嘶啞且喉嚨疼痛；休息時呼吸不費力，無喘鳴，呼吸速率18次/分，使用鼻導管2 L/min時血氧飽和度96%。體溫37.1°C (98.8°F)，早晨評估時肺部聲音清晰。在第一次早餐托盤時，個案每喝一口水後咳嗽，吞嚥後聲音變得濕潤且有咕嚕聲，並在右臉頰發現炒蛋殘留。進食期間血氧飽和度降至92%，停止後5分鐘內恢復至96%。口服metoprolol現在到期。請完成圖表，選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617404&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Nutrition and Oral Hydration  
> category: BCC

## 題目

一位67歲的個案在因肺炎接受6天機械通氣後，於20小時前拔管。拔管後聲音輕微嘶啞且喉嚨疼痛；休息時呼吸不費力，無喘鳴，呼吸速率18次/分，使用鼻導管2 L/min時血氧飽和度96%。體溫37.1°C (98.8°F)，早晨評估時肺部聲音清晰。在第一次早餐托盤時，個案每喝一口水後咳嗽，吞嚥後聲音變得濕潤且有咕嚕聲，並在右臉頰發現炒蛋殘留。進食期間血氧飽和度降至92%，停止後5分鐘內恢復至96%。口服metoprolol現在到期。請完成圖表，選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

Condition

Select 1
拔管後喉部水腫
吸入性肺炎
拔管後口咽吞嚥困難
胃食道逆流伴 regurgitation

Actions to take

Select 2
立即將所有液體增稠至花蜜稠度
暫停口服食物、液體和口服藥物
要求開立racemic epinephrine霧化吸入處方
要求語言吞嚥評估
在兩口之間用吸管提供小口啜飲

Parameters to monitor

Select 2
口服攝入期間的血氧飽和度
休息時的吸氣喘鳴
每次餵食前的胃殘餘量
血清前白蛋白水平
每次吞嚥後的聲音品質

## 解析

吞嚥時咳嗽和濕潤聲音、食物殘留，以及僅在進食期間發生的血氧飽和度下降，顯示拔管後口咽吞嚥困難。護理師應暫停所有口服攝入，包括口服藥物，並在選擇任何飲食或質地之前，要求進行語言吞嚥評估。進食期間的血氧飽和度和吞嚥後的聲音品質可顯示吞嚥安全性是否改善。針對喘鳴或肺炎的選擇處理的是數據未顯示的問題。

## 深入解析

快速解答
拔管後口咽吞嚥困難；暫停所有口服攝入和口服藥物，要求語言吞嚥評估，並監測進食期間的血氧飽和度和吞嚥後的聲音品質。

為什麼這是正確的
長時間插管會損傷咽部和喉部，並削弱吞嚥協調。這些發現僅在吞嚥時出現：喝水後咳嗽、濕潤聲音、食物殘留，以及停止進食後恢復的血氧飽和度下降。這種模式識別出吞嚥困難，而非氣道狹窄或已確立的感染。停止口服攝入可消除持續的誤吸暴露，而吞嚥評估可確定安全的路徑、質地和液體稠度。

簡單類比或心理圖像
想像一扇被撐開了6天的門：它不再按時關閉，所以每一口都會滑向氣道，直到有人測試並重新訓練這扇門。

記憶鉤子
拔管後濕潤聲音+喝水咳嗽=停止托盤，呼叫吞嚥團隊。

NCLEX決策規則
當問題僅在拔管後進食期間出現時，首先停止口服攝入，讓正式的吞嚥評估決定飲食；監測與吞嚥相關的發現。

為什麼其他選擇是錯的
喉部水腫會引起休息時的喘鳴和窘迫，而此個案沒有，所以racemic epinephrine和喘鳴檢查針對的是錯誤的問題。吸入性肺炎會帶來發燒、新的囉音或持續性低血氧；此處血氧飽和度在幾分鐘內恢復。逆流 regurgitation 發生在餐後和躺下時，而非每次喝水都咳嗽。未經評估就增稠液體是過時的反應，仍可能不安全，而吸管會增加食團大小和速度。胃殘餘量和前白蛋白描述的是管灌耐受性和營養，而非吞嚥安全性。

參考資料
1AHRQ — Preventing Non-Ventilator Hospital-Acquired Pneumonia吞嚥困難篩檢和誤吸預防措施可降低院內感染性肺炎風險。
2MedlinePlus — Swallowing Disorders吞嚥困難的徵象包括進食時咳嗽或嗆到，以及食物殘留在口中。

## 臨床情境

情境
一位拔管20小時的個案喝水時咳嗽、出現濕潤聲音、食物殘留，且僅在進食時血氧飽和度下降；無喘鳴和發燒。

## 重要概念

- **Oropharyngeal dysphagia** — 食物或液體從口腔安全通過咽部的困難，常引起咳嗽、濕潤聲音或殘留。
- **Postextubation dysphagia** — 在氣管插管後出現的吞嚥障礙，尤其是在數天通氣之後。
- **Silent aspiration** — 物質進入聲帶下方而無有效咳嗽，只能通過儀器吞嚥測試檢測。

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