# 一位72歲的個案因突然出現失語症及右側手臂和腿部無力而來到急診，症狀於2小時前開始且未改善。無人目擊癲癇發作。NIH中風量表分數為12分。血壓為168/92 mm Hg，即時血糖為110 mg/dL。非顯影頭部電腦斷層顯示無顱內出血。初步篩檢未發現近期重大手術、活動性出血或抗凝血劑使用，且醫療人員已開立靜脈血栓溶解治療。個案正以手勢表示想喝水。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項行動以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

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> language: zh-TW  
> subject: Therapeutic Procedures  
> category: ROR

## 題目

一位72歲的個案因突然出現失語症及右側手臂和腿部無力而來到急診，症狀於2小時前開始且未改善。無人目擊癲癇發作。NIH中風量表分數為12分。血壓為168/92 mm Hg，即時血糖為110 mg/dL。非顯影頭部電腦斷層顯示無顱內出血。初步篩檢未發現近期重大手術、活動性出血或抗凝血劑使用，且醫療人員已開立靜脈血栓溶解治療。個案正以手勢表示想喝水。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項行動以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

Condition

Select 1
顱內出血
低血糖伴隨局部神經缺損
急性缺血性中風
暫時性腦缺血發作

Actions to take

Select 2
在給予血栓溶解劑前將血壓降至140/90以下
立即給予靜脈血栓溶解劑，不可延誤
暫緩血栓溶解治療直到MRI確認梗塞
放置留置導尿管以監測尿量
禁食直到通過床邊吞嚥篩檢

Parameters to monitor

Select 2
血小板計數
每小時尿量
NIH中風量表分數
血壓
腦電圖上的癲癇活動

## 解析

2小時前開始的持續性失語症和右側偏癱，加上血糖正常且電腦斷層無出血，顯示為急性缺血性中風。護理師應立即給予處方的血栓溶解劑，不可延誤，並讓個案禁食直到通過床邊吞嚥篩檢，因為失語症和偏癱會增加吸入性風險。NIHSS的變化可顯示神經學反應或出血情形，且治療後血壓必須維持在180/105 mm Hg以下。

## 深入解析

快速解答
狀況：急性缺血性中風。行動：立即給予靜脈血栓溶解劑，不可延誤，並讓個案禁食直到通過床邊吞嚥篩檢。監測：NIH中風量表分數和血壓。

為何正確
突發性局部神經缺損且持續存在、已知最後正常時間在治療時間窗內、血糖正常、電腦斷層無出血，符合適合靜脈血栓溶解治療的缺血性中風。每延誤一分鐘就會損失腦組織，因此一旦確認符合條件就應立即給藥；血壓168/92 mm Hg已低於185/110的閾值。失語症和偏癱會影響吞嚥功能，因此在通過吞嚥篩檢前不可由口進食。血栓溶解治療後，重複進行NIHSS評分可偵測改善或出血性轉化，且治療後24小時內血壓需維持在180/105 mm Hg以下以降低出血風險。

簡單比喻或心智圖像
阻塞的動脈就像一條打結的花園水管：趕快把它弄直（血栓溶解劑），然後觀察花朵（神經學分數），在水管脆弱時不要讓水壓太高（血壓）。

記憶口訣
時間就是大腦；吞嚥篩檢前禁食；給藥後，血壓180/105以下並重複評估NIHSS。

NCLEX決策原則
對於符合條件的急性缺血性中風，應立即給予再灌注治療，任何口服攝入前先進行吞嚥篩檢，之後密切監測神經學狀態和血壓。

為何其他選項錯誤
顱內出血已由無出血的電腦斷層排除。低血糖可能導致局部神經缺損，但血糖為110 mg/dL。暫時性腦缺血發作會自行緩解；這些缺損已持續2小時且NIHSS為12分。治療前將血壓降至140/90以下在168/92時並無必要，且可能減少缺血半影區的血流。等待MRI確認會延誤再灌注，因為電腦斷層已排除出血。血栓溶解治療期間應避免或延後放置留置導尿管，因為有出血和感染風險，因此每小時尿量不是進展指標。血小板計數是治療前的資格檢查，而非進展標記，且無人目擊癲癇發作，因此不需要腦電圖。

參考資料
1AHA/ASA — 急性缺血性中風患者早期處理指引（2019年更新）靜脈血栓溶解治療前血壓低於185/110，治療後24小時內低於180/105；神經學檢查；口服攝入前吞嚥困難篩檢；避免不必要的侵入性管路和導管
2CDC — 中風徵兆與症狀突發性無力和言語困難是中風警訊，需要緊急醫療照護

## 臨床情境

情境
急診：持續性失語症和右側偏癱2小時，血糖正常，電腦斷層無出血。

## 重要概念

- **NIH Stroke Scale** — 一種標準化的0至42分中風相關神經缺損評分，用於評估嚴重度和變化。
- **IV thrombolysis** — 靜脈注射的溶栓治療，如alteplase或tenecteplase，用於符合條件的急性缺血性中風。
- **Hemorrhagic transformation** — 缺血性腦組織區域出血，是血栓溶解治療後的主要風險。

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