# 72歳の患者が、2時間前に突然始まり改善しない失語症と右上下肢の脱力で救急外来に到着しました。けいれん発作は目撃されていません。NIH脳卒中スケールスコアは12です。血圧は168/92 mm Hg、簡易血糖は110 mg/dLです。非造影頭部CTでは頭蓋内出血は認められません。初期スクリーニングでは、最近の大手術、活動性出血、抗凝固薬の使用はなく、医師はIV血栓溶解療法を処方しました。患者は水を飲みたいとジェスチャーをしています。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617403&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Therapeutic Procedures  
> category: ROR

## 問題

72歳の患者が、2時間前に突然始まり改善しない失語症と右上下肢の脱力で救急外来に到着しました。けいれん発作は目撃されていません。NIH脳卒中スケールスコアは12です。血圧は168/92 mm Hg、簡易血糖は110 mg/dLです。非造影頭部CTでは頭蓋内出血は認められません。初期スクリーニングでは、最近の大手術、活動性出血、抗凝固薬の使用はなく、医師はIV血栓溶解療法を処方しました。患者は水を飲みたいとジェスチャーをしています。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
脳内出血
局所神経脱落症状を伴う低血糖
急性虚血性脳卒中
一過性脳虚血発作

Actions to take

Select 2
血栓溶解薬の前に血圧を140/90未満に下げる
IV血栓溶解薬を避けられる遅延なく投与する
MRIで梗塞が確認されるまで血栓溶解療法を保留する
尿量測定のために留置尿道カテーテルを挿入する
ベッドサイドでの嚥下スクリーニングに合格するまで絶食にする

Parameters to monitor

Select 2
血小板数
時間ごとの尿量
NIH脳卒中スケールスコア
血圧
EEGでのけいれん活動

## 解説

2時間前に始まった持続性の失語症と右片麻痺、血糖値正常、CTで出血なしは、急性虚血性脳卒中を示しています。看護師は処方された血栓溶解薬を避けられる遅延なく投与し、ベッドサイドでの嚥下スクリーニングに合格するまで患者を絶食にします。失語症と片麻痺は誤嚥リスクを高めるためです。NIHSSの変化は神経学的反応や出血を示し、治療後は血圧を180/105 mm Hg未満に保つ必要があります。

## 詳細解説

クイックアンサー
状態：急性虚血性脳卒中。行動：IV血栓溶解薬を避けられる遅延なく投与し、ベッドサイドでの嚥下スクリーニングに合格するまで患者を絶食にする。監視：NIH脳卒中スケールスコアと血圧。

なぜこれが正しいのか
突然の局所神経脱落症状が持続し、最終健常時刻が治療時間枠内で、血糖値正常、CTで出血がないことは、IV血栓溶解療法の適応となる虚血性脳卒中に合致します。遅延の一分ごとに脳組織が失われるため、適格性が確認されたら直ちに薬剤を投与します。血圧168/92 mm Hgは既に185/110の閾値を下回っています。失語症と片麻痺は嚥下を障害するため、嚥下スクリーニングに合格するまで経口摂取はさせません。血栓溶解後は、NIHSSの反復評価で改善や出血性変化を検出し、出血リスクを減らすために24時間血圧を180/105 mm Hg未満に保ちます。

簡単な例えまたはイメージ
詰まった動脈は、ねじれた庭のホースのようなものです。素早くまっすぐにし（血栓溶解薬）、花（神経スコア）を観察し、ホースがもろい間は水圧（血圧）を上げすぎないようにします。

記憶のフック
時は脳なり。嚥下スクリーニングまで経口摂取なし。薬剤後は、180/105とNIHSSを繰り返し。

NCLEX決定ルール
適格な急性虚血性脳卒中では、再灌流療法を遅滞なく行い、経口摂取前に嚥下をスクリーニングし、その後神経学的状態と血圧を注意深く監視します。

他の選択肢が間違っている理由
脳内出血は、血液のないCTで除外されます。低血糖は局所神経脱落症状を引き起こすことがありますが、血糖値は110 mg/dLです。一過性脳虚血発作は消失しますが、これらの症状は2時間持続し、NIHSSは12です。治療前に血圧を140/90に下げることは、168/92では不要であり、虚血性ペナンブラへの血流を減少させる可能性があります。MRI確認を待つことは、CTで出血が除外されている場合、再灌流を遅らせます。血栓溶解療法の周辺では、出血と感染のリスクがあるため、留置尿道カテーテルは避けるか遅らせるべきであり、時間ごとの尿量は経過の指標ではありません。血小板数は治療前の適格性チェックであり、経過マーカーではありません。けいれん発作は目撃されていないため、EEGは不要です。

参考文献
1AHA/ASA — 急性虚血性脳卒中患者の早期管理に関するガイドライン（2019年更新）IV血栓溶解療法前は血圧185/110未満、後24時間は180/105未満、神経学的チェック、経口摂取前の嚥下障害スクリーニング、不必要な侵襲的ラインやカテーテルを避ける
2CDC — 脳卒中の兆候と症状突然の脱力と言語障害は、緊急治療を必要とする脳卒中の警告サイン

## 臨床シナリオ

シナリオ
救急外来：2時間持続する失語症と右片麻痺、血糖値正常、CTで出血なし。

## 重要概念

- **NIH Stroke Scale** — 脳卒中関連の神経学的欠損を評価するための0から42の標準化されたスコアで、重症度と変化を評価するために使用されます。
- **IV thrombolysis** — 適格な急性虚血性脳卒中に対する、アルテプラーゼやテネクテプラーゼなどの静脈内血栓溶解療法。
- **Hemorrhagic transformation** — 虚血性脳組織への出血で、血栓溶解療法後の主要なリスクです。

## 他の言語で読む

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