# 一位58歲的個案在選擇性髖關節置換術後第4天。從今天早上開始，個案變得定向力障礙、拉扯管路，並表示看到牆上有蟲在爬。體溫38.6°C，心跳132次/分，血壓168/96 mm Hg，呼吸24次/分，個案明顯出汗且有粗大手部震顫。切口乾淨乾燥，肺部聽診清晰，尿液分析陰性。眼球運動正常，無眼球震顫。個案直到昨晚每晚睡眠6至7小時。鴉片類藥物使用僅限於口服劑量以緩解切口疼痛。家屬表示個案每日大量飲酒；最後一次飲酒是在入院前。請完成圖表，選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617401&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Chemical/Substance Use Disorder  
> category: PSI

## 題目

一位58歲的個案在選擇性髖關節置換術後第4天。從今天早上開始，個案變得定向力障礙、拉扯管路，並表示看到牆上有蟲在爬。體溫38.6°C，心跳132次/分，血壓168/96 mm Hg，呼吸24次/分，個案明顯出汗且有粗大手部震顫。切口乾淨乾燥，肺部聽診清晰，尿液分析陰性。眼球運動正常，無眼球震顫。個案直到昨晚每晚睡眠6至7小時。鴉片類藥物使用僅限於口服劑量以緩解切口疼痛。家屬表示個案每日大量飲酒；最後一次飲酒是在入院前。請完成圖表，選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

Condition

Select 1
術後睡眠剝奪譫妄
敗血症相關譫妄
Wernicke腦病
酒精戒斷譫妄

Actions to take

Select 2
根據戒斷方案給予靜脈注射苯二氮平類藥物
開始經驗性廣效靜脈注射抗生素
給予醫囑的高劑量靜脈注射硫胺素
單獨給予haloperidol以處理躁動
使用四點約束以保護管路

Parameters to monitor

Select 2
48小時血液培養結果
眼球運動和步態
心跳和血壓
夜間睡眠時數
RASS鎮靜-躁動評分

## 解析

最後一次飲酒後約4天出現急性定向力障礙和視幻覺，伴隨發燒、心搏過速、高血壓、震顫和出汗，且未發現感染源，顯示為酒精戒斷譫妄。護理師根據嚴重戒斷方案給予靜脈注射苯二氮平類藥物，並給予醫囑的高劑量靜脈注射硫胺素。以心跳和血壓以及觀察者評分的鎮靜-躁動量表來顯示反應，因為譫妄的個案無法提供可靠的自我報告。

## 深入解析

快速解答
狀況：酒精戒斷譫妄。措施：根據戒斷方案給予靜脈注射苯二氮平類藥物，並給予醫囑的高劑量靜脈注射硫胺素。監測：心跳和血壓，以及RASS鎮靜-躁動評分。

為何正確
戒斷譫妄通常在最後一次飲酒後48至96小時開始，結合波動性意識混亂狀態（常伴有視幻覺）與自主神經亢進（發燒、心搏過速、高血壓、出汗、震顫）。這是醫療急症；苯二氮平類藥物治療潛在的GABA缺乏。每日大量飲酒會耗盡硫胺素，因此給予靜脈注射硫胺素以預防Wernicke腦病，且不延遲個案所需的任何葡萄糖。自主神經徵象和觀察者評分量表（如RASS）可引導劑量調整。

簡單比喻或心智圖像
酒精多年來一直踩著煞車；突然移除後引擎加速（心跳、血壓、發燒、幻覺）。苯二氮平類藥物在系統重新校準時將腳放回煞車上。

記憶口訣
停酒後第2至4天 + 生命徵象飆升 + 看到蟲 = 立即給苯二氮平，也要給硫胺素。

NCLEX決策規則
嚴重戒斷時，使用方案指定的藥物而非僅症狀治療藥物，並在個案無法提供可靠自我報告時使用客觀測量。

為何其他選項錯誤
術後睡眠剝奪譫妄同樣有混亂，但沒有發燒、血壓168/96、震顫和出汗，且個案直到昨晚睡眠正常，因此追蹤睡眠時數忽略了根本原因。敗血症相關譫妄因發燒和心搏過速而具吸引力，但切口乾淨、肺部清晰、尿液分析陰性，因此經驗性抗生素和血液培養結果追隨錯誤原因。Wernicke腦病同樣有飲酒史和混亂，但缺乏眼肌麻痺和自主神經風暴；眼球運動和步態屬於該鑑別診斷。單獨使用haloperidol不能治療戒斷，且可能降低癲癇閾值。約束是在較不具限制性措施無效後的最後手段，且會增加躁動和受傷風險。

參考資料
1ASAM — 酒精戒斷管理臨床實踐指引苯二氮平類藥物為第一線治療，酒精戒斷患者使用硫胺素，以及譫妄患者的客觀量表

## 臨床情境

情境
術後第4天：突然停止大量飲酒後出現急性譫妄，伴隨視幻覺和自主神經亢進。

## 重要概念

- **Alcohol withdrawal delirium** — 嚴重戒斷伴隨注意力和意識障礙，加上自主神經亢進，通常在最後一次飲酒後48至96小時出現。
- **RASS** — Richmond躁動-鎮靜量表，觀察者評分從好鬥（+4）到無法喚醒（-5）。
- **Thiamine** — 維生素B1；用於大量飲酒個案以預防或治療Wernicke腦病。

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