# 第3階段 — 優先排序假設。B先生患有糖尿病和肥胖症，在結直腸手術後第5天；預防性抗生素在切口閉合後已停用。昨晚他出現體溫38.6°C，心率102次/分鐘；血壓124/76毫米汞柱，乳酸1.4 mmol/L。昨天下午切口完好乾燥；現在切口有黃色膿性引流液浸濕敷料，紅斑擴散5公分，切口壓痛增加，引流區域有兩根鬆脫的釘子，但沒有穿透深層組織的間隙。腹部柔軟，無僵硬或捻髮音。他意識清楚，能進食，並在協助下行走。白血球從9.2上升到16.8 x 10^9/L，伴有嗜中性球增多症，血糖為246 mg/dL。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617398&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。B先生患有糖尿病和肥胖症，在結直腸手術後第5天；預防性抗生素在切口閉合後已停用。昨晚他出現體溫38.6°C，心率102次/分鐘；血壓124/76毫米汞柱，乳酸1.4 mmol/L。昨天下午切口完好乾燥；現在切口有黃色膿性引流液浸濕敷料，紅斑擴散5公分，切口壓痛增加，引流區域有兩根鬆脫的釘子，但沒有穿透深層組織的間隙。腹部柔軟，無僵硬或捻髮音。他意識清楚，能進食，並在協助下行走。白血球從9.2上升到16.8 x 10^9/L，伴有嗜中性球增多症，血糖為246 mg/dL。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

Condition

Select 1
吻合口滲漏伴腹膜炎
腹部來源的敗血性休克
筋膜傷口裂開
切口手術部位感染

Actions to take

Select 2
準備個案進行緊急探查性剖腹手術
通知外科醫師評估切口
在3小時內給予30毫升/公斤晶體液快速輸注
拭取舊敷料表面進行培養
在引流時採集無菌傷口檢體

Parameters to monitor

Select 2
體溫和心率
腹部僵硬和反彈痛
紅斑邊緣與標記線的比較
每15分鐘測量平均動脈壓
血清白蛋白水平

## 解析

術後第5天出現膿性引流液、5公分擴散性紅斑、壓痛、發燒、心搏過速和白血球升高，表示切口手術部位感染。腹部柔軟排除了滲漏的可能性，正常的血壓和乳酸排除了敗血性休克的可能性。應通知外科醫師進行切開引流，並在引流時採集無菌傷口檢體；體溫、心率和紅斑邊界顯示了反應。

## 深入解析

快速解答
狀況：切口手術部位感染。措施：通知外科醫師評估切口（切開引流），並在引流時採集無菌傷口檢體。監測：體溫和心率，以及紅斑邊緣與標記線的比較。

為何這是正確的
手術部位感染通常在術後4到7天出現。切口流出膿性引流液是明確的徵象，擴散性紅斑伴有壓痛證實了這一點；發燒和白血球16.8顯示全身性反應。感染源控制（切開引流切口）是主要治療方法，最好的培養檢體來自當時無菌採集的深層組織或膿液。標記紅斑邊緣並追蹤體溫和心率，可以顯示引流和抗生素治療後感染是否正在消退。

簡單類比或心像
感染的切口就像一個必須切開的膿皰：抗生素有幫助，但當膿液引流出來時才能得到緩解。在紅腫周圍畫一條線，是觀察「火勢」是否正在縮小的方法。

記憶點
膿液 + 紅腫擴散 + 術後第4至7天 = 切開、培養膿液、畫線。

NCLEX決策規則
從資料中識別感染的深度（切口與腹部），並首先選擇感染源控制；監測局部邊界和反映該特定感染的全身性徵象。

為何其他選項是錯誤的
吻合口滲漏也有發燒和白血球增多，但腹部柔軟無僵硬，因此緊急剖腹探查和檢查僵硬是針對錯誤的問題。敗血性休克被血壓124/76和乳酸1.4排除；30毫升/公斤的晶體液快速輸注和每15分鐘監測平均動脈壓是針對他沒有的低灌注。筋膜裂開很誘人，因為釘子鬆脫，但沒有穿透深層組織的間隙，且引流液是膿性的，而非血清性。舊敷料表面的拭子會培養出皮膚污染物，誤導治療。血清白蛋白反映營養和癒合，而非感染對治療的反應。

References
1CDC NHSN — Surgical Site Infection Event Protocol淺層切口手術部位感染的標準，包括膿性引流和外科醫師切開切口
2Society of Critical Care Medicine — Surviving Sepsis Campaign低灌注標準，例如低血壓和乳酸，用於區分敗血性休克

## 臨床情境

病例更新
術後第5天：切口膿性引流、擴散性紅斑、發燒、心搏過速和白血球增多，腹部柔軟，乳酸正常。

## 重要概念

- **Surgical site infection** — 手術後30天內切口或深層組織的感染，分為淺層、深層或器官/腔室感染。
- **Source control** — 物理性移除感染病灶，例如切開引流感染的切口。
- **Anastomotic leak** — 手術腸道吻合處滲漏，通常引起腹膜徵象，例如僵硬。

## 相同主題題目

- [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=zh-tw)
- [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=zh-tw)
- [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=zh-tw)
- [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=zh-tw)
- [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=zh-tw)
- [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=zh-tw)
- [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=zh-tw)
- [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=zh-tw)

## 以其他語言閱讀

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617398&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617398&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617398&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617398&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617398&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_