# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。糖尿病と肥満のあるB氏は、結腸直腸手術後5日目です。予防的抗生物質は創閉鎖後に中止されました。夜間に体温38.6℃、心拍数102/分を発症しました。血圧は124/76 mmHg、乳酸値は1.4 mmol/Lです。昨日の午後、創部は無傷で乾燥していましたが、現在は膿性黄色の排液がドレッシングを浸し、紅斑が5cmにわたって拡大し、創部の圧痛が増加しています。排液部位のステープルが二本緩んでいますが、深部組織への隙間はありません。腹部は硬直や捻髪音なく軟らかいです。意識は清明で、食事を摂取でき、介助歩行が可能です。白血球数は9.2から16.8 x 10^9/Lに上昇し、好中球増加を伴い、血糖値は246 mg/dLです。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させなさい。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617398&lang=ja  
> language: ja  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。糖尿病と肥満のあるB氏は、結腸直腸手術後5日目です。予防的抗生物質は創閉鎖後に中止されました。夜間に体温38.6℃、心拍数102/分を発症しました。血圧は124/76 mmHg、乳酸値は1.4 mmol/Lです。昨日の午後、創部は無傷で乾燥していましたが、現在は膿性黄色の排液がドレッシングを浸し、紅斑が5cmにわたって拡大し、創部の圧痛が増加しています。排液部位のステープルが二本緩んでいますが、深部組織への隙間はありません。腹部は硬直や捻髪音なく軟らかいです。意識は清明で、食事を摂取でき、介助歩行が可能です。白血球数は9.2から16.8 x 10^9/Lに上昇し、好中球増加を伴い、血糖値は246 mg/dLです。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させなさい。

Condition

Select 1
腹膜炎を伴う吻合部漏出
腹部を原因とする敗血症性ショック
筋膜創部裂開
創部手術部位感染

Actions to take

Select 2
患者を緊急試験開腹術のために準備する
創部評価のために外科医に連絡する
3時間かけて30 mL/kgの晶質液を急速静注する
古いドレッシング表面を綿棒で拭って培養する
排液中に無菌的な創部検体を採取する

Parameters to monitor

Select 2
体温と心拍数
腹部硬直と反跳痛
紅斑の境界線とマーキングした線との比較
15分ごとの平均動脈圧
血清アルブミン値

## 解説

膿性排液、5cmにわたる紅斑の拡大、圧痛、発熱、頻脈、術後5日目の白血球数増加は、創部手術部位感染を示しています。腹部が軟らかいことは漏出を否定し、正常な血圧と乳酸値は敗血症性ショックを否定しています。切開と排液のために外科医に連絡し、排液中に無菌的な創部検体を採取します。体温、心拍数、紅斑の境界線が反応を示します。

## 詳細解説

迅速な回答
病態：創部手術部位感染です。行動：創部の評価（切開と排液）のために外科医に連絡し、排液中に無菌的な創部検体を採取します。モニター：体温と心拍数、および紅斑の境界線とマーキングした線との比較です。

これが正しい理由
手術部位感染は通常、術後4〜7日目に現れます。創部からの膿性排液が決定的な兆候であり、圧痛を伴う紅斑の拡大がそれを裏付けます。発熱と白血球数16.8は全身反応を示しています。ソースコントロール（創部の切開と排液）が主な治療であり、その際に無菌的に採取された深部組織または膿から最良の培養結果が得られます。紅斑の境界線をマーキングし、体温と心拍数の傾向を追うことで、排液と抗生物質投与後に感染が治まっているかどうかがわかります。

簡単な例えやイメージ
感染した創部は、開かなければならないニキビのようなものです。抗生物質は助けになりますが、膿が排出されると楽になります。赤みの周りに線を引くことで、炎症が縮小しているかどうかがわかります。

記憶のフック
膿 + 赤みの拡大 + 術後4〜7日目 = 開放、膿の培養、線を引く。

NCLEX意思決定ルール
データ（創部か腹部か）から感染の深さを特定し、まずソースコントロールを選択します。その特定の感染を反映する局所の境界線と全身症状をモニターします。

他の選択肢が間違っている理由
吻合部漏出も発熱と白血球増加を伴いますが、腹部は硬直がなく軟らかいため、緊急開腹術や硬直の確認は誤った問題に対処することになります。敗血症性ショックは、血圧124/76と乳酸値1.4によって除外されます。30 mL/kgの晶質液ボーラス投与と15分ごとの平均動脈圧チェックは、彼が持っていない低灌流に対するものです。筋膜裂開はステープルが緩んでいるため魅力的ですが、深部組織への隙間はなく、排液は漿液性ではなく膿性です。古いドレッシング表面の綿棒検査では皮膚常在菌が検出され、治療を誤導する可能性があります。血清アルブミンは栄養状態と治癒を反映し、感染症の治療反応を反映するものではありません。

References
1CDC NHSN — Surgical Site Infection Event Protocol膿性排液および外科医による創部開放を含む表層創部SSIの基準
2Society of Critical Care Medicine — Surviving Sepsis Campaign敗血症性ショックを区別する低血圧や乳酸値などの低灌流基準

## 臨床シナリオ

症例更新
術後5日目：膿性創部排液、紅斑の拡大、発熱、頻脈、白血球増加、腹部は軟らかく、乳酸値は正常。

## 重要概念

- **Surgical site infection** — 手術後30日以内に発生する、創部または深部組織の感染症で、表層、深部、または臓器・体腔に分類されます。
- **Source control** — 感染した創部を開放して排液するなど、感染源を物理的に除去することです。
- **Anastomotic leak** — 外科的な腸管吻合部からの漏出で、通常、硬直などの腹膜刺激症状を引き起こします。

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