# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。R氏（38歳）は14か月前にフィリピンから転居し、六時間前に市中肺炎の疑いで一般病棟の相部屋に入院しました。三週間続く喀痰を伴う咳、時折血痰、六週間で12ポンド（約五・四キログラム）の体重減少、寝汗、倦怠感を訴えており、先月、同僚が肺結核と診断されています。セフトリアキソンとアジスロマイシンが開始され、夜間に血液培養が採取されました。体温38.1℃、心拍数102回/分、呼吸数22回/分、血圧118/72 mmHg、SpO2 93%（2L/分酸素投与中）、白血球数12.4 x 10^9/Lです。胸部X線写真では、右上葉に空洞と周囲の浸潤影が認められます。同室の患者は化学療法を受けており、空気感染対策の指示は出ておらず、夜間はスタッフがサージカルマスクを着用していました。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617396&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis  
> category: SIPC

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。R氏（38歳）は14か月前にフィリピンから転居し、六時間前に市中肺炎の疑いで一般病棟の相部屋に入院しました。三週間続く喀痰を伴う咳、時折血痰、六週間で12ポンド（約五・四キログラム）の体重減少、寝汗、倦怠感を訴えており、先月、同僚が肺結核と診断されています。セフトリアキソンとアジスロマイシンが開始され、夜間に血液培養が採取されました。体温38.1℃、心拍数102回/分、呼吸数22回/分、血圧118/72 mmHg、SpO2 93%（2L/分酸素投与中）、白血球数12.4 x 10^9/Lです。胸部X線写真では、右上葉に空洞と周囲の浸潤影が認められます。同室の患者は化学療法を受けており、空気感染対策の指示は出ておらず、夜間はスタッフがサージカルマスクを着用していました。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
市中細菌性肺炎
潜在性結核感染症
喀血を伴う原発性肺がん
活動性肺結核の疑い

Actions to take

Select 2
患者にマスクを着用させ、空気感染隔離室へ移動させる
スタッフは入室ごとにサージカルマスクを着用する
IGRAをオーダーし、結果が陽性の場合のみ隔離する
抗酸菌塗抹検査とNAATのために三つの喀痰検体を送る
喀痰採取前に四剤併用療法を開始する

Parameters to monitor

Select 2
連続的な喀痰抗酸菌塗抹検査
血液培養の結果
発熱と咳のパターン
ツベルクリン皮膚反応の硬結
血清プロカルシトニンレベル

## 解説

三週間続く血痰を伴う咳、体重減少、寝汗、最近の結核接触歴、および右上葉の空洞から、活動性肺結核が暫定診断となります。疑いがある時点で空気感染隔離を開始し、治療開始前に抗酸菌塗抹検査、培養、NAAT用の喀痰検体を少なくとも三つ採取します。連続的な塗抹検査と発熱および咳のパターンは、患者が治療に反応しているか、感染性が低下しているかを示します。

## 詳細解説

クイックアンサー
病態：活動性肺結核の疑い。行動：患者にマスクを着用させ、空気感染隔離室へ移動させ、抗酸菌塗抹検査とNAAT（培養も含む）のために三つの喀痰検体を送ります。モニター：連続的な喀痰抗酸菌塗抹検査と発熱および咳のパターン。

これが正しい理由
数週間の症状、全身症状（体重減少、寝汗）、喀血、既知の接触歴、および上葉の空洞は、空気中の飛沫核によって広がる感染性肺結核を示唆しています。患者は空気感染隔離室へ移動する間、感染源対策としてサージカルマスクを着用し、スタッフはフィットテスト済みのN95レスピレーターを使用します。8～24時間間隔で採取された喀痰検体（一つは早朝）とNAATは診断を確定し、隔離解除の指針となります。塗抹陰性化と発熱および咳の軽減は、臨床医が反応と感染性を判断するために使用する傾向です。

簡単な例えまたはイメージ
空洞内の結核は部屋の中の煙のようなものです。喫煙者にサージカルマスクを着用させると一部は抑えられますが、他の全員は本物のレスピレーターが必要であり、部屋のドアは陰圧室として閉じる必要があります。

記憶のフック
3週間の咳 + 空洞 + 接触歴 = 空気感染隔離室、N95、三つの喀痰検体。

NCLEX意思決定ルール
伝染性の感染症が疑われる場合は隔離を開始し、治療開始前に診断検体を採取し、感染性を判断するマーカーをモニタリングします。

他の選択肢が間違っている理由
市中肺炎は入院時の診断名であり、発熱、咳、白血球増加を共有しますが、三週間の咳、体重減少、寝汗、結核接触歴、および空洞は当てはまりません。したがって、血液培養とプロカルシトニンは誤った疾患を追跡することになります。潜在性結核は、患者に症状と空洞があるため除外されます。ツベルクリン皮膚反応は感染を測定するものであり、疾患活動性や反応を測定するものではありません。肺がんは体重減少と喀血を共有しますが、38歳で発熱、寝汗、感染性接触歴はありません。サージカルマスクはスタッフを飛沫核から保護しません。フィットテスト済みのN95レスピレーターが必要です。IGRAは活動性結核を除外することはできず、隔離を遅らせてはなりません。喀痰採取前に薬剤を開始すると、塗抹検査や培養の解釈が難しくなる可能性があります。

References
1CDC — TB Infection Control in Health Care Settings感染性結核が疑われる場合の空気感染予防策とレスピレーターの使用
2CDC MMWR — Guidelines for Preventing the Transmission of M. tuberculosis in Health-Care Settings, 2005AIIR（空気感染隔離室）への配置、感染源対策としてのマスク着用、および連続的な喀痰採取

## 臨床シナリオ

ケース更新
相部屋で六時間経過：数週間の喀血を伴う咳、体重減少、寝汗、結核接触歴、および上葉の空洞。

## 重要概念

- **Airborne infection isolation room** — 結核などの空気感染病原体に使用される、頻繁な換気を伴う単独の陰圧室。
- **AFB smear** — 抗酸菌の顕微鏡喀痰染色。陽性であれば感染性が高いことを示します。
- **NAAT** — 呼吸器検体中の結核菌複合体を迅速に検出する核酸増幅検査。

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