# 第3階段 — 優先排序假設。64歲的T先生昨天因非ST段上升型心肌梗塞（NSTEMI）接受了經皮冠狀動脈介入治療（PCI），並置放了藥物塗層支架。他正在服用阿斯匹靈、替格瑞洛，並接受依體重計算的肝素輸注，以及嗎啡病人自控式止痛（PCA）（每次需求劑量1毫克，鎖定時間8分鐘，無基礎輸注，僅限病人自行啟動）。凌晨0200，他嗜睡但能對話，疼痛評分為3/10。早上0630，呼吸頻率為10次/分，淺弱，使用2公升/分鐘氧氣時血氧飽和度（SpO2）為92%，心率為78次/分，竇性心律，血壓為108/62毫米汞柱，與夜間相似。疼痛評分為1/10。他僅對強烈聲音有反應；瞳孔2毫米，等大且對光有反應，四肢活動正常。他的妻子表示，在他睡覺時她按下了PCA按鈕；幫浦顯示在四小時內給藥14次。凌晨0200的活化部分凝血酶原時間（aPTT）為92秒（目標值60至90秒），沒有明顯出血。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處理措施，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617395&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。64歲的T先生昨天因非ST段上升型心肌梗塞（NSTEMI）接受了經皮冠狀動脈介入治療（PCI），並置放了藥物塗層支架。他正在服用阿斯匹靈、替格瑞洛，並接受依體重計算的肝素輸注，以及嗎啡病人自控式止痛（PCA）（每次需求劑量1毫克，鎖定時間8分鐘，無基礎輸注，僅限病人自行啟動）。凌晨0200，他嗜睡但能對話，疼痛評分為3/10。早上0630，呼吸頻率為10次/分，淺弱，使用2公升/分鐘氧氣時血氧飽和度（SpO2）為92%，心率為78次/分，竇性心律，血壓為108/62毫米汞柱，與夜間相似。疼痛評分為1/10。他僅對強烈聲音有反應；瞳孔2毫米，等大且對光有反應，四肢活動正常。他的妻子表示，在他睡覺時她按下了PCA按鈕；幫浦顯示在四小時內給藥14次。凌晨0200的活化部分凝血酶原時間（aPTT）為92秒（目標值60至90秒），沒有明顯出血。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處理措施，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

Condition

Select 1
抗凝血劑引起的顱內出血
鴉片類藥物引起的呼吸抑制
低輸出量導致的再發性心肌缺血
有效止痛後的預期睡眠

Actions to take

Select 2
立即進行無顯影劑頭部電腦斷層掃描
增加氧氣並在下一次每小時巡視時重新評估
停止PCA，留在床邊支持個案呼吸
快速靜脈推注2毫克全劑量納洛酮
如果呼吸仍然不佳，給予滴定劑量的納洛酮

Parameters to monitor

Select 2
POSS鎮靜程度
活化部分凝血酶原時間
血清肌鈣蛋白
呼氣末二氧化碳
血清鉀

## 解析

呼吸頻率10次/分且淺弱、僅對強烈聲音有反應、瞳孔縮小且對光有反應，以及妻子在他睡覺時按壓PCA後疼痛評分1/10，這些都表明是鴉片類藥物引起的呼吸抑制。護理師應停止PCA，留在床邊支持呼吸，如果呼吸仍然不足，則依醫囑給予滴定劑量的納洛酮。鎮靜程度和呼氣末二氧化碳（end-tidal CO2）可顯示呼吸是否正在恢復。

## 深入解析

快速解答
狀況：鴉片類藥物引起的呼吸抑制。措施：停止PCA，留在床邊支持個案呼吸，如果呼吸仍然不佳，則依醫囑給予滴定劑量的納洛酮。監測：POSS鎮靜程度和呼氣末二氧化碳。

為什麼這是正確的
PCA之所以安全，是因為嗜睡的病人會停止按壓按鈕。當他的妻子替他按壓時，這個安全機制就被繞過了，導致給藥14次。鎮靜程度在呼吸下降之前會升高，因此鎮靜程度增加，伴隨緩慢、淺弱的呼吸、瞳孔縮小和非常低的疼痛評分，符合鴉片類藥物過量。首要措施是移除藥物來源並保護呼吸；納洛酮以小劑量滴定，以便在不引起嚴重疼痛或戒斷症狀的情況下恢復呼吸。鎮靜評分和二氧化碳描記法比脈搏血氧飽和度更能及早發現換氣不足，尤其是在個案使用氧氣時。

簡單類比或心像
PCA就像一個自動關閉的水龍頭：當握著它的人睡著時，水就會停止流動。代理給藥是病患睡著時，由其他人將水龍頭打開。

記憶點
PCA後嗜睡 + 緩慢 + 瞳孔縮小 = 停止、留在床邊、支持呼吸，然後給予小劑量納洛酮。

NCLEX決策規則
對於疑似鴉片類藥物引起的呼吸抑制，首先停止鴉片類藥物並支持呼吸，然後使用滴定劑量的納洛酮逆轉。監測鎮靜程度和換氣（二氧化碳描記法），而不僅僅是SpO2。

為什麼其他選項是錯誤的
顱內出血是使用肝素和雙重抗血小板藥物時的真正擔憂，但他的瞳孔等大且對光有反應，四肢活動正常，因此緊急頭部電腦斷層掃描不是首要措施，aPTT是追蹤抗凝血而非此問題。穩定的血壓108/62和竇性心律78次/分排除了低輸出量導致的再發性缺血，因此肌鈣蛋白追蹤的是錯誤的狀況。疼痛得到控制後的預期睡眠很誘人，但呼吸頻率10次/分且淺弱，僅對強烈聲音有反應，這不是正常的睡眠。增加氧氣並等待一小時會將換氣不足隱藏在正常的SpO2後面。對於術後鴉片類藥物病人，快速推注2毫克全劑量已過時，因為它可能引發劇烈疼痛、高血壓和戒斷症狀。血清鉀與鉀輸注有關，這是另一個危害。

References
1ISMP — High-Alert Medications in Acute Care Settings鴉片類藥物和PCA是高警訊藥物；代理啟動是公認的危害
2DailyMed — Naloxone Hydrochloride Injection Labeling術後鴉片類藥物抑制的滴定納洛酮劑量

## 臨床情境

病例更新
0630：家屬在個案睡覺時啟動PCA後，出現緩慢淺弱的呼吸、難以喚醒、瞳孔縮小和低疼痛評分。

## 重要概念

- **PCA by proxy** — 由病人以外的任何人啟動病人自控式止痛按鈕，這會繞過其安全設計。
- **POSS** — Pasero鴉片類藥物引起鎮靜量表，這是一個由護理師評估的鎮靜量表，用於在呼吸抑制之前檢測過度鎮靜。
- **Capnography** — 連續呼氣末二氧化碳測量，比脈搏血氧飽和度更能及早檢測出換氣不足。

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