# 3단계 — 가설의 우선순위를 정하세요. 64세 T씨는 어제 NSTEMI로 약물 방출 스텐트 삽입 PCI를 받았으며, 아스피린, 티카그렐러, 체중 기반 헤파린 주입, 모르핀 PCA(1mg 요구 용량, 8분 잠금 시간, 기초 주입 없음, 대상자만 활성화)를 투여받고 있습니다. 0200시에 그는 졸렸지만 통증 3/10점으로 대화가 가능했습니다. 0630시에 호흡은 10회/분으로 얕고, SpO2는 2L/분 산소 투여 중 92%이며, 심박수는 78회/분으로 동성 리듬이고, 혈압은 108/62 mmHg로 밤새 비슷했습니다. 통증은 1/10점입니다. 그는 강한 목소리에만 반응하여 깨어나고, 동공은 2mm로 같고 반응하며, 모든 사지를 움직입니다. 그의 아내는 그가 잠자는 동안 PCA 버튼을 눌렀다고 말했으며, 펌프는 네 시간 동안 14회 투여를 보여줍니다. 0200시 aPTT는 92초(목표 60~90초)였고, 명백한 출혈은 없습니다. 대상자가 가장 가능성 있게 겪고 있는 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 매개변수를 선택하여 다이어그램을 완성하세요. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617395&lang=ko > language: ko > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## 문제 3단계 — 가설의 우선순위를 정하세요. 64세 T씨는 어제 NSTEMI로 약물 방출 스텐트 삽입 PCI를 받았으며, 아스피린, 티카그렐러, 체중 기반 헤파린 주입, 모르핀 PCA(1mg 요구 용량, 8분 잠금 시간, 기초 주입 없음, 대상자만 활성화)를 투여받고 있습니다. 0200시에 그는 졸렸지만 통증 3/10점으로 대화가 가능했습니다. 0630시에 호흡은 10회/분으로 얕고, SpO2는 2L/분 산소 투여 중 92%이며, 심박수는 78회/분으로 동성 리듬이고, 혈압은 108/62 mmHg로 밤새 비슷했습니다. 통증은 1/10점입니다. 그는 강한 목소리에만 반응하여 깨어나고, 동공은 2mm로 같고 반응하며, 모든 사지를 움직입니다. 그의 아내는 그가 잠자는 동안 PCA 버튼을 눌렀다고 말했으며, 펌프는 네 시간 동안 14회 투여를 보여줍니다. 0200시 aPTT는 92초(목표 60~90초)였고, 명백한 출혈은 없습니다. 대상자가 가장 가능성 있게 겪고 있는 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 매개변수를 선택하여 다이어그램을 완성하세요. Condition Select 1 항응고제 투여로 인한 두개내 출혈 아편유도성 호흡 억제 저심박출량과 함께 재발성 심근 허혈 효과적인 통증 완화 후 예상되는 수면 Actions to take Select 2 즉시 비조영제 머리 CT 스캔을 얻습니다. 산소를 늘리고 다음 시간별 라운드에서 재평가합니다. PCA를 중단하고, 침상 옆에 머물며 대상자의 호흡을 지지합니다. 2mg 날록손 전량을 빠르게 정맥 주사합니다. 호흡이 계속 좋지 않으면 적정 용량의 날록손을 투여합니다. Parameters to monitor Select 2 POSS 진정 수준 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 혈청 트로포닌 호기말 이산화탄소 혈청 칼륨 ## 해설 아내가 대상자가 잠자는 동안 PCA를 누른 후, 호흡이 10회/분으로 얕고, 강한 목소리에만 반응하여 깨어나며, 동공이 작고 반응하며, 통증이 1/10점인 것은 아편유도성 호흡 억제를 나타냅니다. 간호사는 PCA를 중단하고, 침상 옆에 머물며 환기를 지지하고, 호흡이 여전히 부적절하면 프로토콜에 따라 적정 용량의 날록손을 투여해야 합니다. 진정 수준과 호기말 이산화탄소는 환기가 회복되고 있는지 보여줍니다. ## 심화 해설 빠른 답변 상태: 아편유도성 호흡 억제입니다. 조치: PCA를 중단하고, 침상 옆에 머물며 대상자의 호흡을 지지하고, 호흡이 계속 좋지 않으면 프로토콜에 따라 적정 용량의 날록손을 투여해야 합니다. 모니터링: POSS 진정 수준과 호기말 이산화탄소입니다. 이것이 정답인 이유 PCA는 졸린 대상자가 버튼 누르기를 멈출 때만 안전합니다. 그의 아내가 그를 위해 버튼을 눌렀을 때, 그 안전 장치가 우회되어 14회 용량이 투여되었습니다. 호흡이 저하되기 전에 진정 상태가 증가하므로, 느리고 얕은 호흡, 작은 동공, 매우 낮은 통증 점수와 함께 증가하는 진정 상태는 아편 과다를 시사합니다. 첫 번째 조치는 원인을 제거하고 호흡을 보호하는 것입니다. 날록손은 심한 통증이나 금단 증상을 유발하지 않으면서 환기가 회복되도록 소량씩 적정 투여됩니다. 진정 점수와 카프노그래피는 특히 대상자가 산소를 투여받고 있을 때 맥박 산소 측정기보다 저환기를 더 일찍 감지합니다. 쉬운 비유 또는 심상 PCA는 자동 잠금 수도꼭지와 같습니다. 그것을 잡고 있는 사람이 잠들면 물이 멈춥니다. 대리 투여는 대상자가 잠자는 동안 다른 사람이 수도꼭지를 계속 열어두는 것입니다. 기억 팁 PCA 후 졸림 + 느림 + 작은 동공 = 중단, 머무르기, 지지, 그리고 소량의 날록손 투여입니다. NCLEX 의사결정 규칙 아편유도성 호흡 억제가 의심되는 경우, 먼저 아편을 중단하고 호흡을 지지한 다음, 적정 용량의 날록손으로 역전시켜야 합니다. SpO2뿐만 아니라 진정 상태와 환기(카프노그래피)를 모니터링해야 합니다. 다른 선택지가 오답인 이유 헤파린과 이중 항혈소판제 사용 시 두개내 출혈은 실제로 우려되는 사항이지만, 대상자의 동공은 같고 반응하며 모든 사지를 움직이므로 즉각적인 머리 CT 촬영이 첫 번째 조치는 아니며, aPTT는 이 문제보다는 항응고 상태를 추적합니다. 108/62의 안정적인 혈압과 78의 동성 리듬으로 저심박출량과 함께 재발성 허혈은 배제되므로, 트로포닌은 잘못된 상태를 추적합니다. 통증이 조절되어 예상되는 수면은 매력적이지만, 얕은 호흡으로 10회/분의 호흡수와 강한 목소리에만 반응하여 깨어나는 것은 정상적인 수면이 아닙니다. 산소를 추가하고 한 시간 기다리는 것은 정상 SpO2 뒤에 저환기를 숨기는 것입니다. 수술 후 아편 투여 환자에게 2mg 전량을 빠르게 정맥 주사하는 것은 심한 통증, 고혈압, 금단 증상을 유발할 수 있으므로 시대에 뒤떨어진 방법입니다. 혈청 칼륨은 칼륨 주입과 관련이 있으며, 이는 별개의 위험입니다. 참고문헌 1ISMP — 급성기 치료 환경의 고위험 약물아편과 PCA는 고위험 약물입니다. 대리 활성화는 인지된 위험입니다. 2DailyMed — 날록손 염산염 주사제 라벨링수술 후 아편 억제에 대한 적정 용량 날록손 투여 ## 임상 시나리오 사례 업데이트 0630: 가족이 잠자는 동안 PCA를 활성화한 후 느리고 얕은 호흡, 어려운 각성, 작은 동공, 낮은 통증을 보입니다. ## 핵심 개념 - **PCA by proxy** — 대상자 외의 다른 사람이 자가통증조절 버튼을 활성화하여 안전 설계가 우회되는 것을 말합니다. - **POSS** — 파세로 아편유도성 진정 척도로, 호흡 억제 전에 과도한 진정을 감지하기 위해 간호사가 평가하는 진정 척도입니다. - **Capnography** — 맥박 산소 측정기보다 저환기를 더 일찍 감지하는 지속적인 호기말 이산화탄소 측정입니다. ## 같은 주제 문제 - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=ko) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. 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