# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。T氏（64歳）は昨日、NSTEMIに対して薬剤溶出ステント留置術（PCI）を受け、アスピリン、チカグレロル、体重ベースのヘパリン持続点滴、モルヒネPCA（1mgの要求量、8分間のロックアウト、基礎注入なし、患者のみによる作動）を受けています。0200には、傾眠傾向でしたが、会話は可能で、疼痛は10段階中3でした。0630には、呼吸数10回/分で浅く、SpO2は2L/分で92%、心拍数78回/分で洞調律、血圧は108/62 mmHgで、夜間とほぼ同じです。疼痛は10段階中1です。強い声かけにのみ覚醒し、瞳孔は2mmで左右対称、対光反射あり、四肢はすべて動かせます。妻は、夫が寝ている間にPCAボタンを押したと言っており、ポンプには四時間で14回の投与が記録されています。0200のaPTTは92秒（目標60～90秒）で、明らかな出血はありません。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617395&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。T氏（64歳）は昨日、NSTEMIに対して薬剤溶出ステント留置術（PCI）を受け、アスピリン、チカグレロル、体重ベースのヘパリン持続点滴、モルヒネPCA（1mgの要求量、8分間のロックアウト、基礎注入なし、患者のみによる作動）を受けています。0200には、傾眠傾向でしたが、会話は可能で、疼痛は10段階中3でした。0630には、呼吸数10回/分で浅く、SpO2は2L/分で92%、心拍数78回/分で洞調律、血圧は108/62 mmHgで、夜間とほぼ同じです。疼痛は10段階中1です。強い声かけにのみ覚醒し、瞳孔は2mmで左右対称、対光反射あり、四肢はすべて動かせます。妻は、夫が寝ている間にPCAボタンを押したと言っており、ポンプには四時間で14回の投与が記録されています。0200のaPTTは92秒（目標60～90秒）で、明らかな出血はありません。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
抗凝固療法による頭蓋内出血
オピオイド誘発性呼吸抑制
低心拍出量を伴う再発性心筋虚血
効果的な疼痛緩和後の通常の睡眠

Actions to take

Select 2
緊急で造影剤なしの頭部CTスキャンを実施する
酸素を増量し、次の一時間ごとのラウンドで再評価する
PCAを中止し、そばにいて呼吸をサポートする
ナロキソン2mg全量を急速静脈内投与する
呼吸状態が悪いままであれば、ナロキソンを少量ずつ投与する

Parameters to monitor

Select 2
POSSによる鎮静レベル
活性化部分トロンボプラスチン時間
血清トロポニン
呼気終末二酸化炭素
血清カリウム

## 解説

呼吸数10回/分で浅い呼吸、強い声かけにのみ覚醒、縮瞳、疼痛1/10という状態は、妻が患者の睡眠中にPCAを押した後に見られたものであり、オピオイド誘発性呼吸抑制を示しています。看護師はPCAを中止し、患者のそばにいて換気をサポートし、呼吸が不十分なままであればプロトコルに従ってナロキソンを少量ずつ投与します。鎮静レベルと呼気終末二酸化炭素（EtCO2）は、換気が回復しているかどうかを示します。

## 詳細解説

簡潔な回答
状態：オピオイド誘発性呼吸抑制です。行動：PCAを中止し、そばにいて呼吸をサポートし、呼吸状態が悪いままであればプロトコルに従ってナロキソンを少量ずつ投与します。モニタリング：POSSによる鎮静レベルと呼気終末二酸化炭素です。

これが正しい理由
PCAは、眠っている患者がボタンを押すのをやめることで安全が保たれています。しかし、妻が患者のためにボタンを押したことで、その安全装置が迂回され、14回分の薬剤が投与されました。呼吸が低下する前に鎮静レベルが上昇するため、遅く浅い呼吸、縮瞳、非常に低い疼痛スコアを伴う鎮静の増加は、オピオイド過剰に合致します。まず行うべき行動は原因を取り除き、呼吸を保護することです。ナロキソンは、重度の疼痛や離脱症状を引き起こすことなく換気を回復させるために少量ずつ投与されます。鎮静スコアとカプノグラフィーは、特に患者が酸素を投与されている場合、パルスオキシメトリーよりも早く低換気を検出します。

簡単な例えやイメージ
PCAは自動で閉まる蛇口のようなものです。持っている人が眠ると、水は止まります。代理投与は、患者が眠っている間に誰かが蛇口を開け続けているようなものです。

記憶のフック
PCA後の眠気 + 遅い呼吸 + 縮瞳 = 中止、そばにいる、呼吸サポート、そして少量のナロキソン投与です。

NCLEX意思決定ルール
オピオイド誘発性呼吸抑制が疑われる場合、まずオピオイドを中止し、呼吸をサポートし、その後、ナロキソンを少量ずつ投与して拮抗させます。SpO2だけでなく、鎮静と換気（カプノグラフィー）をモニタリングしてください。

他の選択肢が間違っている理由
ヘパリンと二重抗血小板療法を受けているため、頭蓋内出血は確かに懸念されますが、患者の瞳孔は左右対称で対光反射があり、四肢はすべて動かせます。したがって、緊急頭部CTスキャンはまず行うべき行動ではありませんし、aPTTはこの問題ではなく抗凝固療法を追跡するものです。血圧108/62 mmHgと洞調律78回/分が安定していることから、低心拍出量を伴う再発性虚血は除外されます。したがって、トロポニンは誤った状態を追跡することになります。疼痛がコントロールされているため、通常の睡眠は魅力的な選択肢ですが、呼吸数10回/分で浅い呼吸、強い声かけにのみ覚醒する状態は正常な睡眠ではありません。酸素を追加して一時間待つと、正常なSpO2の陰に低換気が隠れてしまいます。術後のオピオイド患者に対する2mgの急速静脈内投与は、重度の疼痛、高血圧、離脱症状を引き起こす可能性があるため、時代遅れです。血清カリウムはカリウム点滴に関連しており、これは別の危険因子です。

参考文献
1ISMP — 救急医療現場におけるハイアラート薬オピオイドとPCAはハイアラート薬であり、代理による作動は認識されている危険因子です
2DailyMed — ナロキソン塩酸塩注射液の添付文書術後オピオイドによる呼吸抑制に対するナロキソンの少量ずつ投与

## 臨床シナリオ

ケース更新
0630：家族が睡眠中にPCAを作動させた後、呼吸が遅く浅い、覚醒困難、縮瞳、疼痛が低い状態です。

## 重要概念

- **PCA by proxy** — 患者本人以外の誰かが患者自己調節鎮痛（PCA）ボタンを作動させることで、その安全設計が迂回されてしまうことです。
- **POSS** — パセロ・オピオイド誘発性鎮静スケールは、呼吸抑制が起こる前に過鎮静を検出するために看護師が評価する鎮静スケールです。
- **Capnography** — 連続呼気終末二酸化炭素測定は、パルスオキシメトリーよりも早く低換気を検出します。

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