# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。56歳のP氏は1型糖尿病で、昨日の夕方に糖尿病性ケトアシドーシスが解消し、現在は基礎・追加皮下インスリン療法を受けています。クレアチニンは0.9 mg/dLです。0430、電子カルテシステム障害中に、血糖値286 mg/dLに対し、レギュラーインスリン100単位を皮下注射されました。意図された投与量は10単位でした。0500、彼は発汗、振戦、意識混濁を呈し、血糖値は38 mg/dLでした。処方された静脈内ブドウ糖が投与されました。0515、彼は意識清明で見当識も良好、血糖値は124 mg/dL、室内気でのSpO2は98%です。病棟の次の定時血糖測定は0730、食前インスリンは0800に予定されています。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617394&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。56歳のP氏は1型糖尿病で、昨日の夕方に糖尿病性ケトアシドーシスが解消し、現在は基礎・追加皮下インスリン療法を受けています。クレアチニンは0.9 mg/dLです。0430、電子カルテシステム障害中に、血糖値286 mg/dLに対し、レギュラーインスリン100単位を皮下注射されました。意図された投与量は10単位でした。0500、彼は発汗、振戦、意識混濁を呈し、血糖値は38 mg/dLでした。処方された静脈内ブドウ糖が投与されました。0515、彼は意識清明で見当識も良好、血糖値は124 mg/dL、室内気でのSpO2は98%です。病棟の次の定時血糖測定は0730、食前インスリンは0800に予定されています。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
糖尿病性ケトアシドーシスの再発
インスリン過剰投与による持続的な低血糖リスク
ブドウ糖により完全に修正された孤立性低血糖
意識混濁を伴う一過性脳虚血発作

Actions to take

Select 2
0730に病棟の定時血糖測定を再開する
さらなる低血糖を予防するため、今すぐIMグルカゴンを投与する
0800の食前インスリンを中止し、処方医に報告する
糖尿病性ケトアシドーシスプロトコルに従ってインスリン注入を再開する
15分ごとに毛細血管血糖値を再確認する

Parameters to monitor

Select 2
毛細血管血糖値
血清β-ヒドロキシ酪酸
血清カリウム
アニオンギャップ
ヘモグロビンA1C

## 解説

0430に投与されたレギュラーインスリン100単位はまだ吸収されており、さらに数時間血糖値を下げ続けるでしょう。一方、静脈内ブドウ糖の効果は短時間であるため、患者は再び低血糖になるリスクがあります。看護師はプロトコルに従って15分ごとに毛細血管血糖値を再確認し、0800の食前インスリンを中止し、処方医に報告します。毛細血管血糖値と血清カリウム値は、継続するインスリン効果を追跡します。

## 詳細解説

簡潔な回答
状態：レギュラーインスリンの十倍過剰投与による持続的な低血糖リスクです。行動：0800の食前インスリンを中止し、処方医に報告し、15分ごとに毛細血管血糖値を再確認します。モニター：毛細血管血糖値と血清カリウムです。

これが正しい理由
皮下注射されたレギュラーインスリンは、注射後約2〜3時間でピークに達し、さらに数時間効果が持続します。0430に投与された100単位の用量は、0515を過ぎても血糖値を下げ続けるでしょう。一方、静脈内ブドウ糖のボーラス投与は短時間作用型です。頻繁な毛細血管血糖値の確認は、血糖値の低下を早期に発見します。0800にさらにインスリンを投与すると、過剰投与に上乗せされてしまいます。インスリンはカリウムを細胞内に移動させるため、血清カリウムは過剰なインスリン効果を追跡する二番目のパラメータです。

簡単な例えやイメージ
皮下にある100単位の貯蔵庫は、シンクに水を流しっぱなしにしている蛇口のようなもので、ブドウ糖は汲み出された一杯のバケツです。蛇口が完全に閉まるまで、看護師は水位を確認し続けるのです。

記憶のフック
大量のインスリン投与、長い作用持続時間：作用の全期間にわたってモニタリングしてください。

NCLEX意思決定ルール
インスリン過剰投与後は、インスリンの作用が完全に持続する間モニタリングを続け、処方医が再評価するまでそれ以上のインスリン投与を中止してください。インスリン自体が変化させるパラメータ（血糖値とカリウム）を選択します。

他の選択肢が間違っている理由
孤立した、すでに修正された低血糖は、45分前に投与され、まだピークに達していない100単位のレギュラーインスリン投与量には当てはまりません。糖尿病性ケトアシドーシスの再発やケトン体またはアニオンギャップの追跡は方向性が違います。糖尿病性ケトアシドーシスは昨日解決しており、現在の問題はインスリンが多すぎることです。一過性脳虚血発作は、血糖値が修正されるとすぐに意識混濁が解消したため除外されます。0730の定時確認を待つと、ピーク作用中に二時間以上モニタリングされないことになります。グルカゴンは、経口または静脈内では治療できない低血糖に対する救急薬であり、予防的な投与ではありません。インスリン注入を再開すると、過剰投与にさらにインスリンが追加されてしまいます。ヘモグロビンA1Cは数ヶ月間のコントロールを反映するものであり、今後数時間の状態を反映するものではありません。

参考文献
1American Diabetes Association — Hypoglycemia (Low Blood Glucose)低血糖の認識、治療、再確認
2ISMP — 誤りやすい略語、記号、用量表記のリスト「U」（単位）がゼロと誤読され、インスリンの十倍過剰投与を引き起こす
3ISMP — 急性期医療におけるハイアラート薬インスリンは追加の安全対策が必要なハイアラート薬です

## 臨床シナリオ

ケース更新
0515：45分前に投与されたレギュラーインスリンの十倍過剰投与により引き起こされた38 mg/dLの低血糖に対し、静脈内ブドウ糖投与後、血糖値124 mg/dL。

## 重要概念

- **Regular insulin** — 速効型インスリンです。皮下注射後、約30分で作用が始まり、2〜3時間でピークに達し、数時間持続します。
- **Level 3 hypoglycemia** — 精神的または身体的機能が変化し、他者の助けを借りて治療が必要となる低血糖です。
- **Error-prone abbreviation** — 「U」（単位）のように誤読される可能性のある表記です。単位は書き出すべきです。

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