# 第3階段 — 優先排序假設。78歲的K先生患有第四期肺癌和晚期慢性阻塞性肺病，住院安寧療護的第5天，照護計畫以舒適為導向，並有不施行心肺復甦術/不插管醫囑。住院期間，他的血氧飽和度介於84%至88%之間。今天早上，他呼吸費力，出現新的陳施氏呼吸模式，在他平常的4公升/分鐘氧氣流量下，血氧飽和度為86%，血壓為96/58毫米汞柱（昨天為112/70），膝蓋出現斑駁。他只能被大聲呼喚喚醒，且已兩天未服用lorazepam。他小口啜飲後會咳嗽並含住液體，間歇性地做鬼臉並伸手抓空氣，且可聽到上呼吸道分泌物積聚的聲音。體溫為37.2°C。請完成圖表，選出個案最可能正在經歷的狀況、護理師應採取以處理該狀況的2項措施，以及護理師應監測以評估個案進展的2項參數。

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> language: zh-TW  
> subject: Personal Hygiene  
> category: BCC

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。78歲的K先生患有第四期肺癌和晚期慢性阻塞性肺病，住院安寧療護的第5天，照護計畫以舒適為導向，並有不施行心肺復甦術/不插管醫囑。住院期間，他的血氧飽和度介於84%至88%之間。今天早上，他呼吸費力，出現新的陳施氏呼吸模式，在他平常的4公升/分鐘氧氣流量下，血氧飽和度為86%，血壓為96/58毫米汞柱（昨天為112/70），膝蓋出現斑駁。他只能被大聲呼喚喚醒，且已兩天未服用lorazepam。他小口啜飲後會咳嗽並含住液體，間歇性地做鬼臉並伸手抓空氣，且可聽到上呼吸道分泌物積聚的聲音。體溫為37.2°C。請完成圖表，選出個案最可能正在經歷的狀況、護理師應採取以處理該狀況的2項措施，以及護理師應監測以評估個案進展的2項參數。

Condition

Select 1
慢性阻塞性肺病急性惡化
吸入性肺炎
苯二氮平類藥物過度鎮靜
生命最後幾天的轉變

Actions to take

Select 2
透過非口服途徑給予處方鴉片類藥物
每小時深層抽吸直到咕嚕聲停止
給予增稠液體中的常規口服藥物
將他側臥並提供口腔護理
取得胸部X光和痰液培養

Parameters to monitor

Select 2
動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）數值
呼吸窘迫觀察量表分數
連續脈搏血氧飽和度
體溫趨勢
非語言疼痛行為分數

## 解析

晚期癌症個案出現新的陳施氏呼吸、血壓下降、斑駁、意識減退和分泌物積聚，描述了生命最後幾天的轉變。因為他無法安全吞嚥，呼吸困難應透過非口服途徑給予處方鴉片類藥物治療，而擺位和口腔護理可緩解分泌物引起的不適。進展應根據觀察到的不適評分來判斷，而非血氧飽和度或實驗室數值。

## 深入解析

快速解答
狀況：生命最後幾天的轉變。措施：透過非口服途徑給予處方鴉片類藥物，並將他側臥並提供口腔護理。監測：呼吸窘迫觀察量表分數和非語言疼痛行為分數。

為何這是正確的
新的陳施氏呼吸模式、血壓從112/70下降到96/58、膝蓋斑駁、反應性下降以及上呼吸道分泌物積聚的組合，是生命最後幾天的典型症狀群。目標是舒適，因此護理師處理他所感受到的：鴉片類藥物用於緩解呼吸困難（不經口服，因為他會含住液體），以及擺位加口腔護理用於處理分泌物。他無法自我報告，因此呼吸窘迫觀察量表和非語言疼痛量表等觀察量表是顯示計畫是否有效的參數。

簡單類比或心像
想像一支燃燒殆盡的蠟燭：你無法讓蠟燭的蠟長回來，但你可以保護火焰免受氣流影響。舒適照護就是保護火焰；它不會試圖延長蠟燭的壽命。

記憶點
斑駁、陳施氏呼吸、無法吞嚥 = 舒適優先、禁食、透過觀察評估不適。

NCLEX決策規則
當目標以舒適為導向且死亡臨近時，選擇能緩解觀察到的不適的措施和護理師可觀察的參數；血氧飽和度或血氣等數值無法衡量舒適度。

為何其他選項是錯誤的
慢性阻塞性肺病惡化因呼吸困難而誘人，但他的血氧飽和度86%在其平常的84%至88%範圍內，且斑駁和血壓下降指向其他問題；PaCO2測量用於鑑別診斷，而非舒適度。吸入性肺炎因他小口啜飲時會咳嗽而誘人，但他沒有發燒（37.2°C），因此X光、痰液培養和體溫趨勢是低價值負擔。苯二氮平類藥物過度鎮靜被排除，因為他已兩天未服用lorazepam。每小時深層抽吸會造成痛苦，且無法減少下呼吸道產生的分泌物。當他含住液體時，口服藥物，即使是增稠的，也是不安全的。脈搏血氧飽和度無法顯示他是否感到呼吸困難。

References
1NCI PDQ — Last Days of Life (Health Professional Version)臨終徵兆及呼吸困難和臨終喉鳴的處理
2National Institute on Aging — Providing Care and Comfort at the End of Life呼吸、口腔護理和擺位的舒適措施

## 臨床情境

個案更新
安寧療護第5天：新的陳施氏呼吸、血壓下降、斑駁、意識減退、吞嚥不安全、做鬼臉和分泌物積聚。

## 重要概念

- **Cheyne-Stokes respiration** — 呼吸逐漸加深然後變淺，接著出現呼吸暫停的循環，常見於生命最後幾天。
- **Respiratory Distress Observation Scale** — 針對無法報告呼吸困難的個案，由觀察者評估的呼吸窘迫量表。
- **Mottling** — 斑駁的紫色皮膚，通常首先出現在膝蓋，反映臨終時周邊循環減少。

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