# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。K氏（78歳）はステージIVの肺がんと進行したCOPD（慢性閉塞性肺疾患）を患っており、緩和ケアを重視した計画とDNR/DNI（心肺蘇生拒否/挿管拒否）指示のもと、入院型ホスピスケア5日目です。入院中、酸素飽和度は84%から88%の間で推移していました。今朝、呼吸は努力性で、新たなチェーン・ストークス呼吸パターンが見られます。SpO2は通常の4L/分で86%です。血圧は96/58 mmHg（昨日は112/70）で、膝にチアノーゼ斑が見られます。強い声かけにのみ覚醒し、二日間ロラゼパムは投与されていません。少量の水分を摂取すると咳き込み、口の中に溜め込みます。時折顔をしかめ、空中に手を伸ばし、上気道に貯留した分泌物が聞こえます。体温は37.2℃です。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617393&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Personal Hygiene  
> category: BCC

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。K氏（78歳）はステージIVの肺がんと進行したCOPD（慢性閉塞性肺疾患）を患っており、緩和ケアを重視した計画とDNR/DNI（心肺蘇生拒否/挿管拒否）指示のもと、入院型ホスピスケア5日目です。入院中、酸素飽和度は84%から88%の間で推移していました。今朝、呼吸は努力性で、新たなチェーン・ストークス呼吸パターンが見られます。SpO2は通常の4L/分で86%です。血圧は96/58 mmHg（昨日は112/70）で、膝にチアノーゼ斑が見られます。強い声かけにのみ覚醒し、二日間ロラゼパムは投与されていません。少量の水分を摂取すると咳き込み、口の中に溜め込みます。時折顔をしかめ、空中に手を伸ばし、上気道に貯留した分泌物が聞こえます。体温は37.2℃です。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
COPDの急性増悪
誤嚥性肺炎
ベンゾジアゼピンによる過鎮静
人生の最終段階への移行

Actions to take

Select 2
処方されたオピオイドを非経口経路で投与する
ゴロゴロ音が止まるまで一時間ごとに深部吸引を行う
とろみをつけた液体で定時経口薬を投与する
側臥位にして口腔ケアを提供する
胸部X線検査と喀痰培養を行う

Parameters to monitor

Select 2
動脈血PaCO2レベル
呼吸困難観察スケールスコア
持続パルスオキシメトリーによる酸素飽和度
体温の傾向
非言語的疼痛行動スコア

## 解説

進行がん患者における新たなチェーン・ストークス呼吸、血圧低下、チアノーゼ斑、覚醒度の低下、および分泌物の貯留は、人生の最終段階への移行を示しています。安全に嚥下できないため、呼吸困難は非経口経路で処方されたオピオイドで治療され、体位変換と口腔ケアは分泌物による苦痛を和らげます。進行状況は、酸素飽和度や検査値ではなく、観察される苦痛スコアによって判断されます。

## 詳細解説

簡潔な回答
状態：人生の最終段階への移行です。行動：処方されたオピオイドを非経口経路で投与し、側臥位にして口腔ケアを提供します。モニタリング：呼吸困難観察スケールスコアと非言語的疼痛行動スコアです。

これが正しい理由
新たなチェーン・ストークス呼吸パターン、血圧が112/70から96/58への低下、膝のチアノーゼ斑、反応性の低下、上気道に貯留した分泌物の組み合わせは、人生の最終段階の典型的な兆候です。目標は安楽なので、看護師は患者さんが感じていることに対処します。呼吸困難にはオピオイド（水分を口に溜め込むため経口ではありません）、分泌物には体位変換と口腔ケアです。患者さんは自己報告できないため、呼吸困難観察スケールや非言語的疼痛スケールなどの観察可能なスケールが、計画が機能しているかを示すパラメータになります。

簡単な例えやイメージ
燃え尽きようとしているろうそくを想像してみてください。ろうそくの蝋を元に戻すことはできませんが、炎を風から守ることはできます。緩和ケアは炎を守るものであり、ろうそくを長くしようとするものではありません。

記憶のヒント
チアノーゼ斑、チェーン・ストークス呼吸、嚥下困難 = まず安楽、経口摂取なし、苦痛は観察で評価します。

NCLEX意思決定ルール
目標が安楽に焦点を当てており、死が近い場合、観察される苦痛を和らげる行動と、看護師が観察できるパラメータを選択します。SpO2や血液ガスなどの数値は安楽を測定するものではありません。

他の選択肢が間違っている理由
呼吸困難があるためCOPD増悪は魅力的な選択肢ですが、SpO2が86%というのは通常の84%から88%の範囲内であり、チアノーゼ斑と血圧低下は別の状態を示唆しています。PaCO2の測定は鑑別診断には役立ちますが、安楽にはつながりません。少量の水分で咳き込むため誤嚥性肺炎も魅力的な選択肢ですが、発熱がない（37.2℃）ため、X線検査、喀痰培養、体温の傾向は価値の低い負担となります。二日間ロラゼパムが投与されていないため、ベンゾジアゼピンによる過鎮静は除外されます。一時間ごとの深部吸引は苦痛を伴い、気道下部で産生される分泌物を減少させるものではありません。水分を口に溜め込むため、とろみをつけた経口薬であっても安全ではありません。パルスオキシメトリーは、患者さんが息苦しさを感じているかどうかを示すものではありません。

参考文献
1NCI PDQ — 人生の最終段階（医療従事者向け）差し迫った死の兆候と呼吸困難およびデスラトルの管理
2国立老化研究所 — 人生の最終段階におけるケアと安楽の提供呼吸、口腔ケア、体位変換のための安楽対策

## 臨床シナリオ

ケース更新
ホスピス5日目：新たなチェーン・ストークス呼吸、血圧低下、チアノーゼ斑、覚醒度低下、安全でない嚥下、顔をしかめる、分泌物の貯留が見られます。

## 重要概念

- **Cheyne-Stokes respiration** — 徐々に深く、その後浅くなる呼吸と無呼吸が繰り返されるサイクルで、人生の最終段階でよく見られます。
- **Respiratory Distress Observation Scale** — 呼吸困難を報告できない患者の呼吸苦痛を観察者が評価するスケールです。
- **Mottling** — 死期が近づき末梢循環が低下していることを反映して、しばしば膝から始まる斑状の紫色の皮膚です。

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