# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。入院4日目の0800、市中肺炎（二ヶ月前にシプロフロキサシンを服用）のためセフトリアキソンとアジスロマイシンを投与されている74歳の患者は、0400以降、軽度の腹部痙攣を伴い、目に見える血液のない水様便を六回排便しました。過去48時間、下剤や便軟化剤は使用しておらず、起立時にふらつきがあり、現在、歩行に不安を感じています。体温は48時間解熱後37.9℃、心拍数96回/分（昨日74回）、血圧118/72 mmHg、室内気でSpO2 96%、入院時よりもラ音は減少しています。白血球数は14.2 x 10^9/L（昨日9.1）、プロカルシトニンは1.8から0.3 ng/mLに低下し、乳酸は1.4 mmol/L、クレアチニンは1.1 mg/dL（ベースライン1.0）です。腹部は軟らかいです。便検査はまだ提出されていません。患者が最も経験している可能性のある状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617392&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis  
> category: SIPC

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。入院4日目の0800、市中肺炎（二ヶ月前にシプロフロキサシンを服用）のためセフトリアキソンとアジスロマイシンを投与されている74歳の患者は、0400以降、軽度の腹部痙攣を伴い、目に見える血液のない水様便を六回排便しました。過去48時間、下剤や便軟化剤は使用しておらず、起立時にふらつきがあり、現在、歩行に不安を感じています。体温は48時間解熱後37.9℃、心拍数96回/分（昨日74回）、血圧118/72 mmHg、室内気でSpO2 96%、入院時よりもラ音は減少しています。白血球数は14.2 x 10^9/L（昨日9.1）、プロカルシトニンは1.8から0.3 ng/mLに低下し、乳酸は1.4 mmol/L、クレアチニンは1.1 mg/dL（ベースライン1.0）です。腹部は軟らかいです。便検査はまだ提出されていません。患者が最も経験している可能性のある状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
中毒性巨大結腸を伴う劇症型感染症
早期敗血症を伴う肺炎の悪化
クロストリディオイデス・ディフィシル感染症の疑い
腸管準備レジメンによる浸透圧性下痢

Actions to take

Select 2
処方されたロペラミドを投与して便の排出を遅らせる
今すぐ個室で接触予防策を開始する
今すぐ血液培養と新たな喀痰検体を採取する
C. difficile検査のために軟便を一つ提出する
手袋を外した後、アルコール擦式消毒剤で手を消毒する

Parameters to monitor

Select 2
日ごとの便の回数と性状
血清プロカルシトニン値の推移
起立時の血圧と心拍数
便潜血検査の結果
各シフトでの酸素飽和度と呼吸音

## 解説

抗生物質を服用中の患者で、下剤の使用がなく、新たに発熱があり、白血球数が9.1から14.2に上昇している状態で、新たに六回の不定形便があったことは、C. difficile感染症が疑われることを示しています。正常な血圧、乳酸値1.4、軟らかい腹部は劇症型疾患を否定し、プロカルシトニンの低下とラ音の減少は肺炎の悪化を否定しています。検査結果が出るまで接触予防策を開始し、不定形便を一つ提出します。便の頻度と起立性バイタルサインは、下痢と体液量減少が改善しているかどうかを示します。

## 詳細解説

簡単な回答
状態：C. difficile感染症の疑いがあります。行動：今すぐ個室で接触予防策を開始し、軟便を一つC. difficile検査のために提出してください。モニタリング：日ごとの便の回数と性状、および起立時の血圧と心拍数です。

これが正しい理由
抗生物質曝露後に新たな水様性下痢（24時間以内に3回以上の不定形便）があり、それを説明する下剤の使用がない場合、C. difficileの検査の引き金となります。新たな発熱と白血球数の9.1から14.2への急上昇がさらに重要性を増しています。胞子は検査結果が出る前に手や表面に広がるため、予防策は結果を待たずに疑いの時点で開始されます。不定形便のみが検査されます。患者さんは体液を失っているため（ふらつき、心拍数が74から96に上昇）、便の排出量と起立性バイタルサインが、患者さんが改善しているか、脱水しているかを示す数値になります。

簡単な例えやイメージ
C. difficileの胞子をグリッター（ラメ）と考えてみてください。一度出ると、あらゆる表面に付着し、アルコールワイプで拭いてもただ移動させるだけです。部屋を閉鎖し（予防策）、石鹸と水で物理的に洗い流す必要があります。

記憶のフック
抗生物質 + 新たな水様便 + 下剤なし = 軟便を一つ検査し、今すぐガウンを着用してください。

NCLEX意思決定ルール
感染が疑われ、接触によって広がる場合、疑いの時点で予防策を開始してください。確認を待たないでください。問題自体（便の排出量）とその主な合併症（体液量減少）を測定するモニタリングパラメータを選択してください。

他の選択肢が間違っている理由
劇症型感染症には、低血圧、イレウス、乳酸値の上昇、または腹部膨満が必要です。この患者さんは正常な血圧、乳酸値1.4、軟らかい腹部です。発熱と白血球数があるため、肺炎の悪化は魅力的に見えますが、プロカルシトニンは低下しており、ラ音は減少しているため、血液培養と喀痰培養、プロカルシトニンまたはSpO2の追跡は間違った問題に対応しています。浸透圧性腸管レジメンによる原因は、48時間下剤が投与されていないため除外されます。ロペラミドは、C. difficile感染症が疑われる場合に腸の動きを遅らせると、悪化を隠し、結腸拡張のリスクを高める可能性があるため避けるべきです。アルコール消毒液は胞子を殺しません。石鹸と水での手洗いが必要です。便潜血はC. difficileの活動や水分補給を追跡しません。

References
1IDSA/SHEA — Clostridioides difficile 2021 Focused UpdateTesting of unformed stool in patients with new diarrhea and preferred treatment for an initial episode
2CDC — Clinical Overview of C. diff InfectionContact precautions on suspicion and soap-and-water hand hygiene for spores

## 臨床シナリオ

ケースの更新
入院4日目：抗生物質療法中に新たな水様性下痢、微熱、白血球数上昇、起立性症状が見られます。便検査は保留中です。

## 重要概念

- **Clostridioides difficile infection** — 通常、抗生物質が正常な腸内細菌叢を破壊した後に、胞子形成性の毒素産生細菌によって引き起こされる大腸炎のことです。
- **Contact precautions** — 感染が疑われる場合に開始され、入室ごとにガウンと手袋を着用し、専用のトイレと設備を備えた個室を使用することです。
- **Orthostatic vital signs** — 体液量減少を検出するために、臥位と立位で測定される血圧と心拍数のことです。

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