# 3단계 — 가설 우선순위 지정. RN은 LPN/VN 한 명, UAP 한 명과 함께 인계 후 집중 사정을 완료했습니다. 72세 대상자 A는 우측 고관절 전치환술 후 수술 1일째이며, 처방된 VTE 예방 조치를 받고 있습니다. 0500시에 갑작스러운 호흡곤란과 함께 새로운 우측 종아리 압통 및 편측 부종이 발생했습니다. 혈압은 138/86, 심박수는 110, 호흡수는 24, 체온은 37.6°C (99.7°F)이며, 실내 공기에서 SpO2는 89%입니다. 그는 불안해하지만 의식이 명료하고 지남력이 있으며, 호흡음은 깨끗하고 점상출혈은 없습니다. 81세 대상자 D는 UTI가 있으며, 사람과 장소에 대한 지남력이 있고 (기저 지남력 x3), 침대에서 내려오려고 합니다; 침대 알람이 활성화되어 있습니다. 대상자 B와 C는 안정적입니다. 대상자 A에 대해, 대상자가 가장 겪고 있을 가능성이 높은 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 매개변수를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617391&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 문제

3단계 — 가설 우선순위 지정. RN은 LPN/VN 한 명, UAP 한 명과 함께 인계 후 집중 사정을 완료했습니다. 72세 대상자 A는 우측 고관절 전치환술 후 수술 1일째이며, 처방된 VTE 예방 조치를 받고 있습니다. 0500시에 갑작스러운 호흡곤란과 함께 새로운 우측 종아리 압통 및 편측 부종이 발생했습니다. 혈압은 138/86, 심박수는 110, 호흡수는 24, 체온은 37.6°C (99.7°F)이며, 실내 공기에서 SpO2는 89%입니다. 그는 불안해하지만 의식이 명료하고 지남력이 있으며, 호흡음은 깨끗하고 점상출혈은 없습니다. 81세 대상자 D는 UTI가 있으며, 사람과 장소에 대한 지남력이 있고 (기저 지남력 x3), 침대에서 내려오려고 합니다; 침대 알람이 활성화되어 있습니다. 대상자 B와 C는 안정적입니다. 대상자 A에 대해, 대상자가 가장 겪고 있을 가능성이 높은 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 매개변수를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

Condition

Select 1
수술 후 무기폐
지방 색전 증후군
급성 폐색전증
불안 관련 과호흡

Actions to take

Select 2
RN이 대상자 D를 보는 동안 UAP에게 활력 징후를 측정하게 합니다
대상자와 함께 머무르고, 활동을 중단시키고, 처방된 산소를 적용합니다
매시간 10회 인센티브 스피로메트리를 지도합니다
LPN/VN에게 대상자의 초기 사정을 완료하도록 지시합니다
의료진에게 알리고 신속 대응팀을 활성화합니다

Parameters to monitor

Select 2
산소포화도
가슴과 겨드랑이의 점상출혈
인센티브 스피로미터 용량
심박수
매일 종아리 둘레

## 해설

대상자 A의 갑작스러운 호흡곤란, SpO2 89%, 빈맥, 빈호흡, 그리고 고관절 전치환술 다음 날 새로 발생한 편측 종아리 압통 및 부종은 급성 폐색전증이 의심됨을 나타내며, 그를 최우선 순위로 만듭니다. RN은 대상자와 함께 머무르고, 활동을 중단시키고, 처방된 산소를 적용하며, 신속 대응팀 활성화와 함께 의료진에게 알립니다; 불안정한 대상자의 사정은 위임되지 않습니다. 산소포화도와 심박수는 그의 심폐 상태가 호전되고 있는지 보여줍니다.

## 심화 해설

빠른 답변
대상자 A의 급성 폐색전증. 대상자와 함께 머무르고, 활동을 중단시키고, 처방된 산소를 적용하세요; 의료진에게 알리고 신속 대응팀을 활성화하세요. 산소포화도와 심박수를 모니터링하세요.

이것이 정답인 이유
고관절 전치환술은 VTE 발생 위험이 가장 높은 수술 중 하나이며, 새로운 편측 종아리 압통과 부종은 DVT의 원인을 시사합니다. 깨끗한 호흡음에도 불구하고 저산소증, 빈맥, 빈호흡을 동반한 갑작스러운 호흡곤란은 색전증에 부합합니다. 기도-호흡-순환 위협은 침대 알람으로 해결되고 대상자 A에게 도움이 도착하면 직원에게 인계할 수 있는 대상자 D의 안전 위험보다 우선합니다.

쉬운 비유 또는 심상
네 개의 호출 벨이 울리지만, 하나만 화재 경보입니다. RN은 화재(대상자 A)로 가서 소방서(신속 대응팀)에 전화하고, 다른 사람들에게는 작은 위험들을 지켜보도록 보냅니다.

기억 팁
"새로운 고관절 + 갑작스러운 숨가쁨 + 한쪽 종아리 부종 = PE; RN은 머무르고, 전화하고, 산소를 줍니다."

NCLEX 의사결정 규칙
ABCs를 사용하여 첫 번째 대상자를 선택하고, 불안정한 대상자의 사정 및 평가를 RN이 유지하며, 안정적이고 예측 가능한 업무만 위임하세요.

다른 선택지가 틀린 이유
무기폐는 수술 후 흔하며 미열을 유발할 수 있지만, 호흡음 감소와 함께 점진적으로 발생하므로, 인센티브 스피로메트리와 스피로미터 용량은 깨끗한 폐를 가진 갑작스러운 저산소증에 적합하지 않습니다. 지방 색전 증후군은 정형외과 수술 후 발생할 수 있지만, 점상출혈과 혼돈을 동반하는데, 이는 현재 없으므로 점상출혈 확인은 진행 상황을 추적하지 않습니다. 불안은 빠른 호흡을 유발할 수 있지만, SpO2를 89%로 떨어뜨리지는 않습니다. UAP에게 활력 징후를 측정하게 하거나 LPN/VN에게 초기 사정을 완료하게 하는 것은 불안정한 대상자의 평가를 위임하는 것이며, 종아리 둘레는 색전증이 가스 교환에 미치는 영향이 아니라 DVT를 추적합니다.

참고 자료
1폐색전증 (StatPearls, NCBI Bookshelf)수술 후 갑작스러운 흉막성 흉통, 호흡곤란, 빈맥, 저산소증은 PE를 시사합니다; 산소, 혈역학적 지지, 영상 검사, 항응고 요법
2NCSBN/ANA 간호 위임에 대한 국가 지침불안정한 대상자의 사정 및 중재 평가는 RN이 유지하며 위임되지 않습니다.

## 임상 시나리오

사례 업데이트
집중 사정 결과 대상자 A의 저산소증과 편측 종아리 소견이 확인되었으며, 대상자 D는 급성 섬망 및 낙상 위험 상태를 유지하고 있습니다.

## 핵심 개념

- **Rapid response team** — 대상자가 초기 악화 징후를 보일 때 중환자 치료 전문 지식을 병상으로 가져오는 팀입니다.
- **Fat embolism syndrome** — 장골 또는 정형외과 수술 후 순환계로 지방구가 유입되어 저산소증, 혼돈, 점상출혈을 유발하는 상태입니다.
- **Delegation limits** — RN은 불안정한 대상자의 사정, 평가 및 간호를 유지하고 안정적이고 예측 가능한 업무만 위임합니다.

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## 다른 언어로 보기

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617391&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617391&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617391&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617391&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617391&lang=vi)

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