# ステージ三 — 仮説の優先順位付け。RNは、一人のLPN/VNと一人のUAPと協力して、申し送り後に集中的なアセスメントを完了しました。患者A（72歳）は、右人工股関節全置換術後1日目で、処方されたVTE予防を受けています。0500に、彼は突然の息切れと、新たに右ふくらはぎの圧痛および片側性の腫脹を発症しました。血圧138/86、心拍数110、呼吸数24、体温37.6°C（99.7°F）、室内気でのSpO2 89%です。彼は不安を感じていますが、意識は清明で、見当識は保たれており、呼吸音は清明で、点状出血はありません。患者D（81歳）は尿路感染症で、人および場所の見当識は保たれています（ベースラインでは見当識3項目すべて保たれています）が、ベッドから出ようとしており、ベッドアラームが作動しています。患者BとCは安定しています。患者Aについて、患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617391&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 問題

ステージ三 — 仮説の優先順位付け。RNは、一人のLPN/VNと一人のUAPと協力して、申し送り後に集中的なアセスメントを完了しました。患者A（72歳）は、右人工股関節全置換術後1日目で、処方されたVTE予防を受けています。0500に、彼は突然の息切れと、新たに右ふくらはぎの圧痛および片側性の腫脹を発症しました。血圧138/86、心拍数110、呼吸数24、体温37.6°C（99.7°F）、室内気でのSpO2 89%です。彼は不安を感じていますが、意識は清明で、見当識は保たれており、呼吸音は清明で、点状出血はありません。患者D（81歳）は尿路感染症で、人および場所の見当識は保たれています（ベースラインでは見当識3項目すべて保たれています）が、ベッドから出ようとしており、ベッドアラームが作動しています。患者BとCは安定しています。患者Aについて、患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
術後無気肺
脂肪塞栓症候群
急性肺塞栓症
不安関連過換気

Actions to take

Select 2
RNが患者Dを診ている間にUAPにバイタルサインを測定させる
患者に付き添い、活動を中止させ、処方された酸素を投与する
一時間ごとにインセンティブスパイロメトリーを10回指導する
LPN/VNに患者の初期アセスメントを完了させる
医師に通知し、ラピッドレスポンスチームを起動する

Parameters to monitor

Select 2
酸素飽和度
胸部と腋窩の点状出血
インセンティブスパイロメーターの容量
心拍数
毎日のふくらはぎ周囲径

## 解説

患者Aの突然の呼吸困難、SpO2 89%、頻脈、頻呼吸、および股関節形成術翌日の新たな片側性ふくらはぎの圧痛と腫脹は、急性肺塞栓症の疑いを示しており、彼を最優先事項とします。RNは患者に付き添い、活動を中止させ、処方された酸素を投与し、ラピッドレスポンスチームの起動とともに医師に通知します。不安定な患者のアセスメントは委任されません。酸素飽和度と心拍数は、彼の心肺状態が改善しているかどうかを示します。

## 詳細解説

簡単な回答
患者Aの急性肺塞栓症です。患者に付き添い、活動を中止させ、処方された酸素を投与してください。医師に通知し、ラピッドレスポンスチームを起動してください。酸素飽和度と心拍数をモニタリングしてください。

これが正しい理由
股関節形成術はVTEのリスクが最も高い手術の一つであり、新たな片側性のふくらはぎの圧痛と腫脹はDVTの発生源を示唆しています。呼吸音が清明であるにもかかわらず、低酸素血症、頻脈、頻呼吸を伴う突然の呼吸困難は塞栓症に合致します。気道・呼吸・循環の脅威は、ベッドアラームで対応でき、患者Aへの支援が到着すれば他のスタッフに任せられる患者Dの安全リスクよりも優先されます。

簡単な例えやイメージ
四つのナースコールが鳴っていますが、そのうち一つだけが火災報知器です。RNは火災（患者A）のところへ行き、消防署（ラピッドレスポンス）に電話し、他のスタッフには小さなリスクを見守るように指示します。

記憶のフック
「新しい股関節 + 突然の息切れ + 片方のふくらはぎの腫れ = PE; RNは付き添い、連絡し、酸素を投与する。」

NCLEX意思決定ルール
ABCs（気道、呼吸、循環）を用いて最初の患者を選び、不安定な患者のアセスメントと評価はRNが担当し、安定した予測可能なタスクのみを委任してください。

他の選択肢が間違っている理由
無気肺は術後によく見られ、微熱を引き起こすことがありますが、呼吸音の減弱とともに徐々に進行します。そのため、インセンティブスパイロメトリーやスパイロメーターの容量は、肺が清明な状態での突然の低酸素血症には当てはまりません。脂肪塞栓症候群は整形外科手術後に起こることがありますが、点状出血と錯乱を伴いますが、これらは見られません。したがって、点状出血の確認は進行状況を追跡するものではありません。不安は急速な呼吸を引き起こすことがありますが、SpO2を89%まで低下させることはありません。UAPにバイタルサインを測定させたり、LPN/VNに初期アセスメントを完了させたりすることは、不安定な患者の評価を委任することになり、ふくらはぎ周囲径はDVTを追跡するものであり、ガス交換に対する塞栓症の影響を追跡するものではありません。

参考文献
1Pulmonary Embolism (StatPearls, NCBI Bookshelf)術後の突然の胸膜性胸痛、呼吸困難、頻脈、低酸素血症はPEを示唆します。酸素投与、血行動態サポート、画像診断、抗凝固療法を行います。
2NCSBN/ANA National Guidelines for Nursing Delegation不安定な患者のアセスメントと介入の評価はRNが保持し、委任されません。

## 臨床シナリオ

ケースの更新
集中的なアセスメントにより、患者Aの低酸素血症と片側性のふくらはぎの所見が確認されました。一方、患者Dは急性せん妄と転倒リスクが継続しています。

## 重要概念

- **Rapid response team** — 患者が早期の悪化を示した際に、集中治療の専門知識をベッドサイドにもたらすチームです。
- **Fat embolism syndrome** — 長骨または整形外科手術後に脂肪球が循環に入り、低酸素血症、錯乱、点状出血を引き起こす状態です。
- **Delegation limits** — RNは不安定な患者のアセスメント、評価、ケアを保持し、安定した予測可能なタスクのみを委任します。

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