# Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Một bệnh nhân 58 tuổi được EMS đưa đến với cảm giác đè ép sau xương ức không thay đổi trong 45 phút khi nghỉ, lan xuống cánh tay trái, kèm khó thở mới xuất hiện. EMS đã cho nhai aspirin 324 mg. Ông hút thuốc (30 gói-năm) và có tăng huyết áp và tăng lipid máu. HA 152/94, nhịp tim 102 đều, nhịp thở 20, SpO2 93% khí phòng (giống giá trị tại phòng khám tháng trước); phổi trong. Da nhợt, lạnh, vã mồ hôi. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo ghi 7 phút sau khi đến cho thấy ST chênh lên ở II, III, aVF với ST chênh xuống đối ứng ở I và aVL, không có PR chênh xuống. Troponin đang chờ kết quả. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617390&lang=vi > language: vi > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## Câu hỏi Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Một bệnh nhân 58 tuổi được EMS đưa đến với cảm giác đè ép sau xương ức không thay đổi trong 45 phút khi nghỉ, lan xuống cánh tay trái, kèm khó thở mới xuất hiện. EMS đã cho nhai aspirin 324 mg. Ông hút thuốc (30 gói-năm) và có tăng huyết áp và tăng lipid máu. HA 152/94, nhịp tim 102 đều, nhịp thở 20, SpO2 93% khí phòng (giống giá trị tại phòng khám tháng trước); phổi trong. Da nhợt, lạnh, vã mồ hôi. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo ghi 7 phút sau khi đến cho thấy ST chênh lên ở II, III, aVF với ST chênh xuống đối ứng ở I và aVL, không có PR chênh xuống. Troponin đang chờ kết quả. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân. Condition Select 1 Viêm màng ngoài tim cấp Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên thành dưới Đau thắt ngực không ổn định Actions to take Select 2 Cho nitroglycerin ngậm dưới lưỡi theo chỉ định ngay bây giờ Kích hoạt nhóm thông tim để can thiệp mạch vành qua da Cho ibuprofen liều cao và colchicine theo chỉ định Cho thở oxy 4 L/phút qua ống thông mũi Lấy điện tâm đồ bên phải với chuyển đạo V4R Parameters to monitor Select 2 Tiếng cọ màng ngoài tim khi nghe Nhịp tim và dẫn truyền nhĩ thất Tốc độ lắng hồng cầu Đoạn ST trên điện tâm đồ liên tiếp Bảng lipid lúc đói ## Giải thích Đau ngực do thiếu máu cục bộ dai dẳng với ST chênh lên ở II, III, aVF và ST chênh xuống đối ứng ở I và aVL là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên thành dưới. Nhóm thông tim được kích hoạt để can thiệp mạch vành qua da tiên phát mà không chờ troponin, và điện tâm đồ bên phải sàng lọc tổn thương thất phải. Theo dõi đoạn ST liên tiếp cho thấy tái tưới máu có xảy ra không, và theo dõi nhịp tim và dẫn truyền nhĩ thất vì động mạch vành phải thường cung cấp máu cho hệ thống dẫn truyền. ## Giải thích chuyên sâu Đáp án nhanh Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên thành dưới. Kích hoạt nhóm thông tim để can thiệp mạch vành qua da và lấy điện tâm đồ bên phải với V4R. Theo dõi nhịp tim với dẫn truyền nhĩ thất và đoạn ST trên điện tâm đồ liên tiếp. Vì sao đáp án này đúng ST chênh lên ở các chuyển đạo thành dưới với ST chênh xuống đối ứng ở các chuyển đạo bên cao, cộng với 45 phút đau do thiếu máu cục bộ không giảm, xác định nhồi máu cơ tim có ST chênh lên thành dưới, thường do tắc động mạch vành phải. Tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da tiên phát là cấp cứu theo thời gian và không chờ troponin. Động mạch vành phải cũng cung cấp máu cho thất phải và nút nhĩ thất, nên cần điện tâm đồ bên phải và theo dõi nhịp. Phép loại suy dễ hiểu hoặc hình ảnh tưởng tượng Nhồi máu cơ tim thành dưới giống như đường ống nước chính bị tắc dưới sàn nhà: tổn thương biểu hiện ở các chuyển đạo sàn (II, III, aVF), với hình ảnh phản chiếu ở bức tường đối diện (I, aVL). Gọi thợ sửa ống nước (phòng thông tim) không thể chờ báo cáo tổn thương (troponin). Mẹo ghi nhớ "II, III, aVF chênh lên + I, aVL chênh xuống = nhồi máu cơ tim thành dưới: gọi phòng thông tim ngay, nhìn bên phải (V4R), theo dõi nhịp." Quy tắc quyết định NCLEX Khi điện tâm đồ cho thấy nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, hãy chọn tái tưới máu ngay lập tức và sàng lọc biến chứng thay vì các xét nghiệm chỉ xác nhận điều điện tâm đồ đã cho thấy. Vì sao các lựa chọn khác sai Viêm màng ngoài tim gây ST chênh lên lõm lan tỏa với PR chênh xuống và không có thay đổi đối ứng, nên NSAID với colchicine, tiếng cọ màng ngoài tim và ESR nhắm sai vấn đề. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định được xác định bởi không có ST chênh lên, mà điện tâm đồ này có. Nitroglycerin có thể giảm đau do thiếu máu cục bộ nhưng không mở động mạch, và trong nhồi máu cơ tim thành dưới việc dùng thuốc phụ thuộc vào đánh giá điện tâm đồ đầy đủ và chỉ định của bác sĩ, nên không phải là một trong hai hành động ưu tiên lúc này. Oxy được cho khi SpO2 dưới 90%, và SpO2 93% của bệnh nhân này phù hợp với giá trị nền. Bảng lipid hướng dẫn dự phòng thứ phát sau này, không phải đáp ứng cấp cứu. Tài liệu tham khảo 1Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) (StatPearls)Nhồi máu cơ tim thành dưới có thay đổi đối ứng cần can thiệp mạch vành qua da tiên phát ngay; điện tâm đồ bên phải sàng lọc tổn thương thất phải, và cần theo dõi nhịp liên tục ## Tình huống lâm sàng Cập nhật ca bệnh Điện tâm đồ 7 phút cho thấy ST chênh lên thành dưới với ST chênh xuống đối ứng bên cao ở bệnh nhân đau ngực do thiếu máu cục bộ dai dẳng. ## Khái niệm chính - **Reciprocal ST depression** — ST chênh xuống hình ảnh phản chiếu ở các chuyển đạo đối diện với vùng nhồi máu, hỗ trợ chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên thực sự thay vì viêm màng ngoài tim. - **Lead V4R** — Chuyển đạo ngực bên phải dùng để phát hiện nhồi máu thất phải trong nhồi máu cơ tim thành dưới. - **Primary PCI** — Mở động mạch vành bị tắc bằng ống thông cấp cứu, là phương pháp tái tưới máu ưu tiên cho nhồi máu cơ tim có ST chênh lên. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=vi) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=vi) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=vi) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=vi) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=vi) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=vi) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=vi) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617390&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617390&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617390&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617390&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617390&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._