# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。58歳の患者が、安静時でも45分間変化のない胸骨下圧迫感があり、左腕に放散し、新たな息切れを伴っていたため、救急隊によって搬送されました。救急隊は噛み砕くアスピリン324mgを投与しました。喫煙歴（30パックイヤー）があり、高血圧と高脂血症を患っています。血圧152/94、心拍数102（整）、呼吸数20、室内気でのSpO2 93%（先月の外来受診時と同じ値）で、肺音は清明です。皮膚は蒼白で冷たく、発汗しています。到着7分後に得られた12誘導心電図では、II、III、aVF誘導でST上昇、IおよびaVL誘導で対側性ST低下を認め、PR低下はありません。トロポニンは結果待ちです。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617390&lang=ja  
> language: ja  
> subject: System-Specific Assessments  
> category: ROR

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。58歳の患者が、安静時でも45分間変化のない胸骨下圧迫感があり、左腕に放散し、新たな息切れを伴っていたため、救急隊によって搬送されました。救急隊は噛み砕くアスピリン324mgを投与しました。喫煙歴（30パックイヤー）があり、高血圧と高脂血症を患っています。血圧152/94、心拍数102（整）、呼吸数20、室内気でのSpO2 93%（先月の外来受診時と同じ値）で、肺音は清明です。皮膚は蒼白で冷たく、発汗しています。到着7分後に得られた12誘導心電図では、II、III、aVF誘導でST上昇、IおよびaVL誘導で対側性ST低下を認め、PR低下はありません。トロポニンは結果待ちです。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
急性心膜炎
非ST上昇型心筋梗塞
急性下壁ST上昇型心筋梗塞
不安定狭心症

Actions to take

Select 2
処方された舌下ニトログリセリンを今すぐ投与する
PCIのために心臓カテーテルチームを招集する
処方された高用量イブプロフェンとコルヒチンを投与する
鼻カニューレで4L/分で酸素を投与する
V4R誘導を含む右側胸部心電図を取得する

Parameters to monitor

Select 2
聴診による心膜摩擦音
心拍リズムと房室伝導
赤血球沈降速度
連続心電図でのSTセグメント
空腹時脂質パネル

## 解説

II、III、aVF誘導でのST上昇とI、aVL誘導での対側性低下を伴う持続的な虚血性胸痛は、急性下壁STEMIです。トロポニンを待たずに一次PCIのためにカテーテルチームが招集され、右側胸部心電図で右室関与の有無をスクリーニングします。連続STセグメントは再灌流が起こっているかどうかを示し、右冠動脈は通常、刺激伝導系に血液を供給するため、リズムと房室伝導が監視されます。

## 詳細解説

クイックアンサー
急性下壁STEMIです。PCIのためにカテーテルチームを招集し、V4Rを含む右側胸部心電図を取得してください。心拍リズムと房室伝導、および連続心電図でのSTセグメントをモニタリングしてください。

これが正しい理由
下壁誘導でのST上昇と高側壁誘導での対側性低下、さらに45分間緩和されない虚血性疼痛は、通常、右冠動脈閉塞による下壁STEMIを定義しています。一次PCIによる再灌流は時間的に重要であり、トロポニンを待つことはありません。右冠動脈は右心室と房室結節にも血液を供給しているため、右側胸部誘導とリズムモニタリングが必要です。

簡単な例えまたはイメージ
下壁STEMIは、家の床下にある水道本管が詰まったようなものです。損傷は床の誘導（II、III、aVF）に現れ、反対側の壁（I、aVL）には鏡像が映し出されます。配管工（カテーテル室）を呼ぶのに、損傷報告（トロポニン）を待つことはできません。

記憶のフック
「II、III、aVF上昇 + I、aVL低下 = 下壁STEMI：今すぐカテーテル室、右を見る（V4R）、リズムを監視する。」

NCLEX意思決定ルール
心電図がSTEMIを示している場合、心電図がすでに示していることを確認するだけの検査よりも、即時の再灌流と合併症スクリーニングを選択してください。

他の選択肢が間違っている理由
心膜炎は、びまん性で凹型のST上昇とPR低下を伴い、対側性変化はありません。そのため、コルヒチンとNSAID、心膜摩擦音、ESRは誤った問題に対処することになります。NSTEMIと不安定狭心症はST上昇がないことで定義されますが、この心電図にはST上昇があります。ニトログリセリンは虚血性疼痛を緩和できますが、動脈を開通させるものではなく、下壁STEMIでの使用は完全な心電図評価と医師の指示に依存するため、現時点での二つの優先行動の一つではありません。酸素はSpO2が90%未満の場合に投与され、この患者の93%はベースラインと一致しています。脂質パネルは後日の二次予防を導くものであり、急性期の対応ではありません。

References
1Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) (StatPearls)対側性変化を伴う下壁STEMIには即時の一次PCIが必要であり、右側胸部誘導は右室関与をスクリーニングし、持続的なリズムモニタリングが求められます

## 臨床シナリオ

ケース更新
7分後の心電図では、持続的な虚血性疼痛のある患者に下壁ST上昇と対側性高側壁低下が認められます。

## 重要概念

- **Reciprocal ST depression** — 梗塞と反対側の誘導に現れる鏡像性ST低下で、心膜炎ではなく真のSTEMIであることを裏付けます。
- **Lead V4R** — 下壁心筋梗塞における右室梗塞を検出するために使用される右側胸部誘導です。
- **Primary PCI** — 閉塞した冠動脈をカテーテルで緊急的に開通させるもので、STEMIに対する好ましい再灌流療法です。

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