# 第3階段 — 優先排序假設。一位42歲患有第1型糖尿病的個案，出現噁心、嘔吐和腹痛2天，且36小時未注射基礎或餐前胰島素。她偶爾會飲酒，但近2週未曾飲用。血壓100/64 mmHg，心率112次/分，呼吸26次/分，深而規律，體溫37.2°C (99°F)，血氧飽和度98%。她意識清楚，口語清晰，口腔黏膜乾燥，24小時內排尿兩次。檢驗結果：血糖478 mg/dL，β-羥丁酸6.8 mmol/L，靜脈血pH 7.18，碳酸氫鹽9 mmol/L，血清鉀5.8 mmol/L。請選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展，完成此圖表。

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> language: zh-TW  
> subject: Expected Actions/Outcomes  
> category: PPT

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。一位42歲患有第1型糖尿病的個案，出現噁心、嘔吐和腹痛2天，且36小時未注射基礎或餐前胰島素。她偶爾會飲酒，但近2週未曾飲用。血壓100/64 mmHg，心率112次/分，呼吸26次/分，深而規律，體溫37.2°C (99°F)，血氧飽和度98%。她意識清楚，口語清晰，口腔黏膜乾燥，24小時內排尿兩次。檢驗結果：血糖478 mg/dL，β-羥丁酸6.8 mmol/L，靜脈血pH 7.18，碳酸氫鹽9 mmol/L，血清鉀5.8 mmol/L。請選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展，完成此圖表。

Condition

Select 1
高滲透壓高血糖狀態
糖尿病酮酸中毒
酒精性酮酸中毒
飢餓性酮症

Actions to take

Select 2
給予處方靜脈注射碳酸氫鈉
在第一公升輸液中加入氯化鉀
開始處方等張靜脈輸液
僅給予皮下注射甘精胰島素
啟動處方靜脈常規胰島素輸注

Parameters to monitor

Select 2
血清滲透壓
血清鉀
尿酮試紙
血清脂肪酶水平
血清碳酸氫鹽

## 解析

36小時未注射胰島素後，血糖478 mg/dL、β-羥丁酸6.8 mmol/L、pH 7.18和碳酸氫鹽9 mmol/L符合糖尿病酮酸中毒(DKA)的標準。應首先開始等張液體輸注，且由於血鉀高於3.5 mmol/L，可以開始靜脈注射常規胰島素。必須追蹤血清鉀，因為胰島素會使其下降，而碳酸氫鹽（與陰離子間隙）則顯示酸中毒是否正在緩解。

## 深入解析

快速解答
糖尿病酮酸中毒。開始處方等張靜脈輸液並啟動靜脈常規胰島素輸注。監測血清鉀和血清碳酸氫鹽。

為何這是正確的
沒有胰島素，脂肪分解會產生酮酸，導致酮血症、低pH值和碳酸氫鹽、庫斯莫爾呼吸以及伴隨體液流失的滲透性利尿。輸液首先恢復灌注，靜脈胰島素停止酮體產生；由於血鉀為5.8 mmol/L，因此可以安全地開始胰島素治療。最初的高血鉀反映了鉀從細胞內移出，而全身鉀總量卻是耗盡的，因此一旦胰島素和輸液開始作用，血鉀會迅速下降。

簡單類比或心像
在糖尿病酮酸中毒中，細胞在糖海中飢餓，因為門（胰島素）被鎖住了。輸液補充了「水箱」，胰島素打開了「門」，鉀與糖一起迅速回到細胞中，因此血液中的鉀水平會快速下降。

記憶點
「先輸液，如果血鉀高於3.5 mmol/L再給胰島素；密切監測血鉀和碳酸氫鹽。」

NCLEX決策規則
在糖尿病酮酸中毒中，開始胰島素治療前請檢查血鉀，並根據酸鹼值和血鉀而非單獨的血糖來判斷恢復情況。

為何其他選項是錯誤的
高滲透壓高血糖狀態(HHS)需要高滲透壓、極少酮體和接近正常的pH值；此個案的pH值為7.18且酮體高，是糖尿病酮酸中毒，因此滲透壓不是關鍵的反應測量指標。酒精性酮酸中毒需要近期大量飲酒，且血糖通常較低或正常，而飢餓性酮酸中毒不會導致血糖478 mg/dL或pH值7.18。在pH值7.18時不建議使用碳酸氫鹽，且在血鉀為5.8 mmol/L時不應立即補充鉀，儘管之後可能需要。單獨使用甘精胰島素治療糖尿病酮酸中毒速度太慢。尿液試紙測量的是乙醯乙酸，其結果落後於血液酮體，而脂肪酶只有在懷疑胰臟炎時才需要考慮。

參考文獻
1成人糖尿病高血糖危象：共識報告 (Diabetes Care, 2024)糖尿病酮酸中毒的標準包括正常血糖表現；β-羥丁酸、pH值/碳酸氫鹽和鉀指導液體和胰島素治療
2成人糖尿病酮酸中毒 (StatPearls)等張液體、血鉀至少3.3 mEq/L後靜脈注射胰島素，以及連續監測電解質、酮體和酸鹼值

## 臨床情境

個案更新
實驗室結果證實治療前存在高血糖、酮血症、代謝性酸中毒和高血鉀。

## 重要概念

- **Kussmaul respirations** — 深而快速的呼吸，以排出二氧化碳來代償代謝性酸中毒。
- **Potassium shift** — 在酸中毒和胰島素缺乏時，鉀從細胞內移出；當給予胰島素時，鉀又回到細胞內。
- **DKA resolution** — 酮體低於0.6 mmol/L，加上靜脈血pH值至少7.3或碳酸氫鹽至少18 mmol/L。

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