# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。1型糖尿病の42歳の患者は、2日前から吐き気、嘔吐、腹痛があり、36時間基礎インスリンも追加インスリンも投与していません。社交的にワインを飲みますが、ここ2週間は飲んでいません。血圧100/64、心拍数112、呼吸数26（深く規則的な呼吸）、体温37.2°C（99°F）、SpO2 98%です。意識は清明で、見当識障害はなく、口腔粘膜は乾燥しており、24時間で二回排尿しています。検査結果：血糖値478 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L、静脈血pH 7.18、重炭酸9 mmol/L、血清カリウム5.8 mmol/L。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメーターを選択して、図を完成させてください。

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> language: ja  
> subject: Expected Actions/Outcomes  
> category: PPT

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。1型糖尿病の42歳の患者は、2日前から吐き気、嘔吐、腹痛があり、36時間基礎インスリンも追加インスリンも投与していません。社交的にワインを飲みますが、ここ2週間は飲んでいません。血圧100/64、心拍数112、呼吸数26（深く規則的な呼吸）、体温37.2°C（99°F）、SpO2 98%です。意識は清明で、見当識障害はなく、口腔粘膜は乾燥しており、24時間で二回排尿しています。検査結果：血糖値478 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L、静脈血pH 7.18、重炭酸9 mmol/L、血清カリウム5.8 mmol/L。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメーターを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
高浸透圧高血糖状態
糖尿病性ケトアシドーシス
アルコール性ケトアシドーシス
飢餓性ケトーシス

Actions to take

Select 2
処方された静脈内重炭酸ナトリウムを投与する
最初の輸液一リットルに塩化カリウムを追加する
処方された等張液の静脈内投与を開始する
唯一のインスリンとして皮下インスリン グラルギンを投与する
処方された静脈内レギュラーインスリンの持続注入を開始する

Parameters to monitor

Select 2
血清浸透圧
血清カリウム
尿ケトン試験紙
血清リパーゼ値
血清重炭酸

## 解説

インスリンなしで36時間経過した後の血糖値478 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸6.8 mmol/L、pH 7.18、重炭酸9 mmol/Lは、DKAの基準を満たしています。まず等張液の投与を開始し、カリウム値が3.5 mmol/Lを超えているため、静脈内レギュラーインスリンの持続注入を開始できます。インスリンによってカリウム値が低下するため、血清カリウムを継続的にモニタリングする必要があります。また、重炭酸（アニオンギャップとともに）はアシドーシスが改善しているかどうかを示します。

## 詳細解説

簡単な回答
糖尿病性ケトアシドーシスです。処方された等張液の静脈内投与を開始し、静脈内レギュラーインスリンの持続注入を開始してください。血清カリウムと血清重炭酸をモニタリングしてください。

これが正しい理由
インスリンがないと、脂肪分解によってケト酸が生成され、ケトン血症、低pHと重炭酸、クスマウル呼吸、体液量減少を伴う浸透圧利尿を引き起こします。まず輸液で灌流を回復させ、静脈内インスリンがケトン産生を停止させます。カリウム値が5.8 mmol/Lであるため、インスリンの開始は安全です。初期の高カリウムは細胞外へのシフトを反映しており、全身のカリウムは枯渇しているため、インスリンと輸液が開始されるとカリウムは急速に低下します。

簡単な例えやイメージ
DKAでは、ドア（インスリン）がロックされているため、細胞は糖の海の中で飢餓状態にあります。輸液はタンクを満たし、インスリンはドアを開け、カリウムは糖とともに細胞内に戻るため、血中濃度は急速に低下します。

記憶のフック
「まず輸液、Kが3.5を超えていればインスリン。Kと重炭酸を注意深く観察。」

NCLEX意思決定ルール
DKAでは、インスリンを開始する前にカリウムを確認し、血糖値だけでなく酸塩基平衡値とカリウムによって回復を判断してください。

他の選択肢が間違っている理由
HHSは、ケトン体が最小限でpHがほぼ正常な高浸透圧を必要とします。高ケトン体血症を伴うこのpH 7.18はDKAであるため、浸透圧は主要な反応指標ではありません。アルコール性ケトアシドーシスは、最近の大量飲酒と通常低血糖または正常血糖を必要とし、飢餓性ケトーシスは血糖値478やpH 7.18を引き起こしません。pH 7.18では重炭酸の投与は適応されず、カリウムの追加は後で適切ですが、カリウムが5.8 mmol/Lの間は適切ではありません。グラルギン単独ではDKAの治療には遅すぎます。尿試験紙はアセト酢酸を測定し、血中ケトン体よりも遅れて反応します。リパーゼは膵炎が疑われる場合にのみ重要になります。

References
1Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report (Diabetes Care, 2024)DKA criteria include euglycemic presentations; beta-hydroxybutyrate, pH/bicarbonate, and potassium guide fluid and insulin therapy
2Adult Diabetic Ketoacidosis (StatPearls)Isotonic fluids, IV insulin once potassium is at least 3.3 mEq/L, and serial electrolyte, ketone, and acid-base monitoring

## 臨床シナリオ

ケースの更新
治療前の検査結果は、高血糖、ケトン血症、高カリウム血症を伴う代謝性アシドーシスを確認しています。

## 重要概念

- **Kussmaul respirations** — 代謝性アシドーシスを代償するために二酸化炭素を排出する、深く速い呼吸のことです。
- **Potassium shift** — アシドーシスとインスリン欠乏症においてカリウムが細胞外へ移動し、インスリンが投与されると細胞内へ戻る動きのことです。
- **DKA resolution** — ケトン体が0.6 mmol/L未満で、静脈血pHが少なくとも7.3以上、または重炭酸が少なくとも18 mmol/L以上であることです。

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