# 第3階段 — 優先排序假設。一位58歲的個案在右膝關節置換術後第3天。他報告每天大量飲酒長達30年；最後一次飲酒是在入院當天早上。今晚他說牆壁上有昆蟲在爬，並兩次試圖爬下床。他只知道自己是誰，注意力會飄移。血壓168/96（術前132/80），心率124，呼吸22，體溫38.2°C（100.8°F），室內空氣下血氧飽和度95%。他有粗大的手部顫抖並伴有出汗。瞳孔等大且對光反應良好，眼球運動完整無眼震。膝蓋疼痛3/10，6小時前曾服用5毫克羥考酮。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617388&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Chemical/Substance Use Disorder  
> category: PSI

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。一位58歲的個案在右膝關節置換術後第3天。他報告每天大量飲酒長達30年；最後一次飲酒是在入院當天早上。今晚他說牆壁上有昆蟲在爬，並兩次試圖爬下床。他只知道自己是誰，注意力會飄移。血壓168/96（術前132/80），心率124，呼吸22，體溫38.2°C（100.8°F），室內空氣下血氧飽和度95%。他有粗大的手部顫抖並伴有出汗。瞳孔等大且對光反應良好，眼球運動完整無眼震。膝蓋疼痛3/10，6小時前曾服用5毫克羥考酮。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

Condition

Select 1
酒精戒斷性譫妄
酒精性幻覺症
魏尼克腦病
術後鴉片類藥物引起的譫妄

Actions to take

Select 2
給予處方的納洛酮0.4毫克靜脈注射
單獨給予氟哌啶醇以控制幻覺
給予處方的靜脈注射硫胺素
作為首要安全措施，施加雙側手腕約束
根據醫囑給予靜脈注射苯二氮平類藥物，目標是達到輕度嗜睡

Parameters to monitor

Select 2
膝蓋疼痛強度評分
RASS鎮靜評分
瞳孔大小
呼吸速率
眼外肌運動和眼震

## 解析

在停止大量飲酒約72小時後，個案出現定向力障礙、注意力飄移、視幻覺和觸幻覺、顫抖、出汗、高血壓、心搏過速和低度發燒，這些都表明是酒精戒斷性譫妄。護理師會根據醫囑給予靜脈注射苯二氮平類藥物，目標是達到輕度嗜睡，並給予處方的靜脈注射硫胺素，因為長期大量飲酒的個案在戒斷期間需要補充硫胺素。RASS用於追蹤躁動和鎮靜程度，而呼吸速率則用於監測苯二氮平類藥物相關的呼吸抑制。

## 深入解析

快速解答
酒精戒斷性譫妄。根據醫囑給予靜脈注射苯二氮平類藥物，目標是達到輕度嗜睡，並給予處方的靜脈注射硫胺素。監測RASS分數和呼吸速率。

為什麼這是正確的
震顫性譫妄通常在最後一次飲酒後48至96小時開始，這與個案術後第3天的時間點相符。個案出現譫妄（定向力障礙、注意力飄移）以及自主神經功能亢進（高血壓、心搏過速、發燒、出汗、顫抖），這些組合定義了戒斷性譫妄。苯二氮平類藥物治療潛在的GABA缺乏，而30年的大量飲酒會耗盡硫胺素儲備，因此給予靜脈注射硫胺素以預防魏尼克腦病。譫妄的個案在苯二氮平類藥物滴定期間需要客觀的鎮靜評分和密切的呼吸觀察。

簡單類比或心像
多年的酒精作用就像一隻沉重的腳踩在腦部的煞車上。當酒精停止時，腳抬起來，引擎就會加速：顫抖、出汗、心跳加速，以及一個失去現實感的思緒。苯二氮平類藥物會將腳重新放回煞車上，而硫胺素則為因大量飲酒而耗盡的油箱重新加油。

記憶點
「最後一次飲酒後2到4天 + 意識混亂 + 生命徵象加速 = 震顫性譫妄。」給予苯二氮平類藥物至輕度嗜睡，加上硫胺素，然後觀察RASS和呼吸。

NCLEX決策規則
在懷疑酒精戒斷性譫妄時，應使用滴定苯二氮平類藥物治療戒斷症狀，給予硫胺素，並在滴定期間遵循客觀的鎮靜量表並監測呼吸。

為什麼其他選項是錯誤的
酒精性幻覺症也會在停止飲酒後引起幻覺，但感官功能保持清晰，生命徵象接近正常；這位個案出現定向力障礙和明顯的自主神經症狀，因此單獨使用氟哌啶醇會錯過戒斷症狀並降低癲癇閾值。魏尼克腦病會引起意識混亂，伴有眼肌麻痺或眼震和共濟失調；個案的眼球運動完整，因此眼外肌運動無法追蹤個案的進展。鴉片類藥物過量會導致瞳孔縮小和呼吸緩慢，而不是高血壓和心搏過速，因此納洛酮和瞳孔大小不適用。膝蓋疼痛為3/10，無法解釋譫妄，因此疼痛評分無法追蹤。作為首要措施的約束會增加躁動和受傷的風險。

參考資料
1ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management酒精戒斷性譫妄需要監測照護、苯二氮平類藥物滴定至輕度嗜睡，以及硫胺素；抗精神病藥物不能作為單獨治療
2StatPearls: Alcohol Withdrawal震顫性譫妄通常在最後一次飲酒後48至96小時開始，伴有幻覺、定向力障礙和自主神經功能亢進

## 臨床情境

個案更新
在最後一次飲酒約72小時後，個案出現定向力障礙、幻覺、顫抖和自主神經功能亢進。

## 重要概念

- **Delirium tremens** — 嚴重的酒精戒斷症狀，伴有譫妄和自主神經功能亢進，通常在最後一次飲酒後48至96小時發生。
- **RASS** — Richmond躁動鎮靜量表，一個客觀評分，從+4（好鬥）到-5（無法喚醒），用於滴定鎮靜劑。
- **Thiamine** — 維生素B1；靜脈注射給長期大量飲酒的個案，以預防魏尼克腦病。

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