# 第3階段 — 優先排序假設。一位28歲G3P3個案於60分鐘前陰道分娩一名4.1公斤嬰兒，經歷14小時催產素加強的產程後；她上次分娩後曾發生產後出血。胎盤完整娩出。分娩後她僅排尿一次，量少且未測量。血壓92/58 mmHg（入院時124/78 mmHg），心率116次/分，呼吸22次/分，體溫36.9°C（98.4°F），血氧飽和度98%。她臉色蒼白且頭暈。子宮柔軟且鬆弛，子宮底在臍上2公分並偏向右側。惡露量多且有血塊，累積定量失血量為700毫升。會陰完整，輕度水腫，且血液在產墊上凝結。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617387&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Ante/Intra/Postpartum and Newborn Care  
> category: HPM

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。一位28歲G3P3個案於60分鐘前陰道分娩一名4.1公斤嬰兒，經歷14小時催產素加強的產程後；她上次分娩後曾發生產後出血。胎盤完整娩出。分娩後她僅排尿一次，量少且未測量。血壓92/58 mmHg（入院時124/78 mmHg），心率116次/分，呼吸22次/分，體溫36.9°C（98.4°F），血氧飽和度98%。她臉色蒼白且頭暈。子宮柔軟且鬆弛，子宮底在臍上2公分並偏向右側。惡露量多且有血塊，累積定量失血量為700毫升。會陰完整，輕度水腫，且血液在產墊上凝結。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測的2項參數以評估個案的進展。

Condition

Select 1
生殖道撕裂傷引起的出血
胎盤殘留引起的出血
凝血功能障礙引起的出血
子宮收縮乏力引起的出血

Actions to take

Select 2
準備手動清除胎盤組織
按摩子宮底直到變硬
準備修復陰道撕裂傷
導尿以排空膀胱
準備輸注新鮮冷凍血漿

Parameters to monitor

Select 2
定量失血量
會陰REEDA評分
血清D-dimer水平
口腔溫度
子宮底張力和位置

## 解析

柔軟、鬆弛且高位偏右的子宮、惡露量多有血塊且定量失血量達700毫升，以及血壓下降，這些都表示因子宮收縮乏力引起的產後出血，並因膀胱脹滿而惡化。護理師按摩子宮底並排空膀胱，以利子宮收縮，同時持續處理出血反應。定量失血量以及子宮底的張力和位置顯示出血是否受到控制。

## 深入解析

快速解答
子宮收縮乏力引起的出血。按摩子宮底直到變硬，並導尿以排空膀胱。監測定量失血量以及子宮底的張力和位置。

為什麼這是正確的
鬆弛的子宮是子宮收縮乏力的明確徵兆，而長時間催產素加強的產程、胎兒過大以及先前有產後出血病史，都是危險因子。子宮底高位且偏向一側，表示膀胱脹滿，這會阻礙子宮收縮；排空膀胱是治療子宮收縮乏力的一部分。胎盤完整、會陰完整以及血液凝結，使得其他出血原因的可能性較低。

簡單類比或心像
脹滿的膀胱就像一個塞在您試圖擠壓的氣球下面的枕頭：在移除枕頭之前，您無法完全擠壓它。按摩是擠壓；排空膀胱是移除枕頭。

記憶點
「高位且偏右？排空膀胱，然後按摩。」鬆弛表示張力。

NCLEX決策規則
對於子宮鬆弛的產後出血，應首先透過按摩和排空膀胱來處理子宮張力，同時團隊逐步增加子宮收縮劑；監測測量的失血量和子宮底發現以判斷反應。

為什麼其他選項是錯誤的
即使子宮堅硬，撕裂傷仍會出血，且會陰完整，因此準備修復和REEDA評分並不能解決這種出血。胎盤殘留需要胎盤不完整，但胎盤完整娩出，因此手動清除不是第一步。當血液正常凝結時，凝血功能障礙的可能性不大，因此血漿和D-dimer（產後通常會升高）不是正確的目標。體溫追蹤感染，例如子宮內膜炎，這不是目前的問題。

參考文獻
1ACOG Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage子宮收縮乏力是最常見的原因；一線子宮收縮劑是催產素；甲基麥角新鹼禁用于高血壓患者，卡前列素禁用于哮喘患者
2CMQCC: OB Hemorrhage Toolkit分階段出血反應，包括子宮底按摩、排空膀胱、子宮收縮劑和定量失血量測量

## 臨床情境

病例更新
產後一小時，子宮鬆弛並偏向右側，定量失血量為700毫升，並出現早期低血容量性休克徵象。

## 重要概念

- **4 Ts of postpartum hemorrhage** — 張力、創傷、組織和凝血酶：當出血過多時檢查的四個主要原因。
- **Fundal deviation** — 子宮底偏向一側，通常是右側，常由膀胱脹滿引起。
- **Fundal massage** — 在支撐子宮下段的同時，用力摩擦子宮底以刺激收縮。

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