# 第3階段 — 優先排序假設。一位78歲患有失智症的長期照護機構住民（基準線：能對話並遵循簡單指示）30天前置入留置導尿管，並有反覆性泌尿道感染。今天她難以喚醒且無法集中注意力。血壓86/52 mmHg，心率118次/分，呼吸24次/分，體溫38.9°C (102°F) 伴有寒顫，血氧飽和度94%無呼吸困難。雙膝出現斑駁，微血管再充填時間為3秒，並有新的恥骨上壓痛。引流袋中的尿液混濁，數週未變。指尖血糖為164 mg/dL，無顏面下垂或肢體無力。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測以評估個案進展的2項參數。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617386&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。一位78歲患有失智症的長期照護機構住民（基準線：能對話並遵循簡單指示）30天前置入留置導尿管，並有反覆性泌尿道感染。今天她難以喚醒且無法集中注意力。血壓86/52 mmHg，心率118次/分，呼吸24次/分，體溫38.9°C (102°F) 伴有寒顫，血氧飽和度94%無呼吸困難。雙膝出現斑駁，微血管再充填時間為3秒，並有新的恥骨上壓痛。引流袋中的尿液混濁，數週未變。指尖血糖為164 mg/dL，無顏面下垂或肢體無力。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測以評估個案進展的2項參數。

Condition

Select 1
急性缺血性中風
泌尿道來源的敗血症合併灌流不足
導尿管相關無症狀菌尿症
慢性失智症進展

Actions to take

Select 2
準備個案進行電腦斷層掃描和溶栓評估
從引流袋收集尿液檢體
取得血液培養並給予處方抗生素
送檢尿液培養並在結果出來後開始使用抗生素
給予處方平衡晶體輸液快速推注

Parameters to monitor

Select 2
NIH中風量表分數
血清乳酸水平
引流袋中尿液的清澈度
平均動脈壓
簡易智能狀態檢查分數

## 解析

一位長期置放導尿管的個案，出現注意力急性改變、發燒、寒顫、低血壓、斑駁以及新的恥骨上壓痛，表示可能為泌尿道來源的敗血症合併灌流不足。應立即進行血液培養並給予處方抗生素，同時給予平衡晶體輸液快速推注。乳酸和平均動脈壓可顯示灌流是否正在恢復。

## 深入解析

快速解答
泌尿道來源的敗血症合併灌流不足。請取得血液培養並給予處方抗生素；請給予處方平衡晶體輸液快速推注。請監測血清乳酸和平均動脈壓。

為何這是正確的
個案的狀況比其記錄的基準線急性惡化，並出現發燒、寒顫、低血壓、心搏過速和斑駁，這些都表示感染合併器官灌流不足。30天前置入導尿管並出現新的恥骨上壓痛，表明可能是泌尿道來源。對於可能的敗血性休克，應在1小時內抽取培養並開始使用抗微生物藥物，並在重新評估灌流的同時開始晶體輸液復甦。

簡單類比或心像
敗血症就像一場開始切斷電源的房屋火災：發燒是火災（感染），而斑駁的膝蓋和意識混亂是燈光熄滅（灌流不良）。您同時滅火（抗生素）並恢復電力（輸液）。

記憶點
「新的意識混亂 + 發燒 + 低血壓 + 導尿管 = 敗血症，直到另有證明為止。」培養、抗生素、輸液；監測乳酸和MAP。

NCLEX決策規則
當老年人出現急性精神狀態改變合併低血壓和發燒時，請立即治療敗血症，並根據灌流指標而非尿液外觀來判斷進展。

為何其他選項是錯誤的
中風可能導致急性警覺性下降，但個案沒有局部神經功能缺損，且發燒合併休克指向感染，因此用於溶栓的電腦斷層掃描和NIHSS無法解決問題。無症狀菌尿症可以解釋尿液混濁，但此個案有全身性症狀，且尿液外觀未改變，因此無法追蹤進展。失智症的進展是漸進的，而此改變是急性的，因此MMSE評分不是一個反應測量。引流袋中的檢體已被污染（檢體應來自新的導尿管或採樣口），且在抗生素治療前等待尿液培養結果會延遲時間關鍵的治療。

References
1Society of Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign guidelines對於可能的敗血性休克，請在1小時內給予抗微生物藥物，可行時請先取得培養，開始晶體輸液復甦，並追蹤乳酸和MAP

## 臨床情境

病例更新
篩檢證實個案出現急性基準線改變，伴有低血壓、發燒和灌流不良；培養和乳酸尚未抽取。

## 重要概念

- **Hypoperfusion** — 組織血流不足，表現為低血壓、斑駁、微血管再充填時間延遲、精神狀態改變或乳酸升高。
- **Mean arterial pressure (MAP)** — 驅動器官灌流的平均動脈壓；敗血性休克通常的初始目標為65 mmHg。
- **Asymptomatic bacteriuria** — 尿液中有細菌但無感染症狀，常見於長期置放導尿管者，且不需使用抗生素治療。

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