# 3단계 — 가설의 우선순위를 정하세요. 78세 장기 요양 시설 거주 대상자는 치매를 앓고 있으며(기저 상태: 대화 가능하고 간단한 지시를 따름), 30일 전 유치 도뇨관을 삽입했고 재발성 요로 감염이 있습니다. 오늘 대상자는 깨우기 어렵고 주의 집중을 하지 못합니다. 혈압은 86/52, 심박수는 118회/분, 호흡수는 24회/분, 체온은 38.9°C(102°F)이며 오한이 있고, 호흡곤란 없이 SpO2는 94%입니다. 양쪽 무릎에 얼룩덜룩한 반점이 있고 모세혈관 재충전 시간은 3초이며, 새로운 치골상부 압통이 있습니다. 배액 주머니의 소변은 혼탁하며 몇 주 동안 변함이 없습니다. 손가락 채혈 혈당은 164mg/dL이며, 안면 마비나 사지 약화는 없습니다. 대상자가 가장 겪고 있을 가능성이 높은 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 매개변수를 선택하여 도표를 완성하세요.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617386&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

3단계 — 가설의 우선순위를 정하세요. 78세 장기 요양 시설 거주 대상자는 치매를 앓고 있으며(기저 상태: 대화 가능하고 간단한 지시를 따름), 30일 전 유치 도뇨관을 삽입했고 재발성 요로 감염이 있습니다. 오늘 대상자는 깨우기 어렵고 주의 집중을 하지 못합니다. 혈압은 86/52, 심박수는 118회/분, 호흡수는 24회/분, 체온은 38.9°C(102°F)이며 오한이 있고, 호흡곤란 없이 SpO2는 94%입니다. 양쪽 무릎에 얼룩덜룩한 반점이 있고 모세혈관 재충전 시간은 3초이며, 새로운 치골상부 압통이 있습니다. 배액 주머니의 소변은 혼탁하며 몇 주 동안 변함이 없습니다. 손가락 채혈 혈당은 164mg/dL이며, 안면 마비나 사지 약화는 없습니다. 대상자가 가장 겪고 있을 가능성이 높은 상태, 해당 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 그리고 대상자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 매개변수를 선택하여 도표를 완성하세요.

Condition

Select 1
급성 허혈성 뇌졸중
요로 감염원으로부터의 저관류를 동반한 패혈증
도뇨관 관련 무증상 세균뇨
만성 치매의 진행

Actions to take

Select 2
대상자를 CT 및 혈전용해 평가를 위해 준비합니다.
배액 주머니에서 소변 검체를 채취합니다.
혈액 배양 검체를 채취하고 처방된 항생제를 투여합니다.
소변 배양 검사를 보내고 결과가 나오면 항생제를 시작합니다.
처방된 균형 잡힌 결정질 용액 급속 주입을 시행합니다.

Parameters to monitor

Select 2
NIH 뇌졸중 척도 점수
혈청 젖산 수치
배액 주머니의 소변 혼탁도
평균 동맥압
간이 정신 상태 검사 점수

## 해설

장기 유치 도뇨관을 삽입한 대상자에게 발열, 오한, 저혈압, 얼룩덜룩한 반점, 새로운 치골상부 압통과 함께 급성 주의력 변화가 나타나는 것은 요로 감염원으로부터의 저관류를 동반한 패혈증일 가능성이 높다는 것을 나타냅니다. 혈액 배양 검사와 처방된 항생제는 균형 잡힌 결정질 용액 급속 주입과 함께 지체 없이 투여되어야 합니다. 젖산과 평균 동맥압은 관류가 회복되고 있는지 보여줍니다.

## 심화 해설

빠른 답변
요로 감염원으로부터의 저관류를 동반한 패혈증입니다. 혈액 배양 검체를 채취하고 처방된 항생제를 투여하며, 처방된 균형 잡힌 결정질 용액 급속 주입을 시행하세요. 혈청 젖산 수치와 평균 동맥압을 모니터링하세요.

이것이 정답인 이유
대상자는 기록된 기저 상태보다 급성으로 악화되었으며, 발열, 오한, 저혈압, 빈맥, 얼룩덜룩한 반점이 있어 장기 저관류를 동반한 감염을 나타냅니다. 30일 된 도뇨관과 함께 나타난 새로운 치골상부 압통은 요로 감염원일 가능성이 높다는 것을 확인시켜 줍니다. 패혈성 쇼크가 의심되는 경우, 배양 검체를 채취하고 항균제를 1시간 이내에 시작하며, 관류를 재평가하는 동안 결정질 용액 소생술을 시작합니다.

쉬운 비유 또는 심상
패혈증은 전력을 차단하기 시작한 주택 화재와 같습니다. 발열은 화재(감염)이고, 얼룩덜룩한 무릎과 혼란은 불이 꺼지는 것(불량한 관류)입니다. 동시에 화재를 진압하고(항생제) 전력을 복구합니다(수액).

기억을 돕는 요점
"새로운 혼란 + 발열 + 저혈압 + 도뇨관 = 다른 것으로 증명될 때까지 패혈증." 배양 검사, 항생제, 수액; 젖산과 MAP를 관찰하세요.

NCLEX 의사결정 규칙
고령 대상자가 저혈압과 발열을 동반한 급성 정신 상태 변화를 보일 때, 즉시 패혈증으로 치료하고 소변의 외관이 아닌 관류 지표로 진행 상황을 판단해야 합니다.

다른 선택지가 오답인 이유
뇌졸중은 급성 의식 저하를 유발할 수 있지만, 국소 신경학적 결손이 없고 쇼크를 동반한 발열은 감염을 시사하므로, 혈전용해술을 위한 CT 및 NIHSS는 문제 해결에 적합하지 않습니다. 무증상 세균뇨는 혼탁한 소변을 설명할 수 있지만, 이 대상자는 전신 증상을 보이며 소변의 외관이 변하지 않았으므로 진행 상황을 추적하는 지표가 아닙니다. 치매 진행은 점진적인 반면, 이 변화는 급성이므로 MMSE 점수 측정은 반응 평가 지표가 아닙니다. 배액 주머니 검체는 오염되어 있으며(검체는 새로 삽입된 도뇨관 또는 채취 포트에서 채취해야 함), 항생제 투여 전에 소변 배양 결과가 나올 때까지 기다리는 것은 시간적으로 중요한 치료를 지연시킵니다.

참고 자료
1Society of Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign guidelines패혈성 쇼크가 의심되는 경우, 1시간 이내에 항균제를 투여하고, 가능한 경우 먼저 배양 검체를 채취하며, 결정질 용액 소생술을 시작하고, 젖산과 MAP를 추적 관찰하세요.

## 임상 시나리오

사례 업데이트
선별 검사에서 저혈압, 발열, 불량한 관류를 동반한 기저 상태로부터의 급성 변화가 확인되었습니다. 배양 검체와 젖산 검체는 아직 채취되지 않았습니다.

## 핵심 개념

- **Hypoperfusion** — 저혈압, 얼룩덜룩한 반점, 모세혈관 재충전 지연, 정신 상태 변화 또는 젖산 수치 상승으로 나타나는 부적절한 조직 혈류를 의미합니다.
- **Mean arterial pressure (MAP)** — 장기 관류를 유도하는 평균 동맥압을 의미합니다. 패혈성 쇼크의 일반적인 초기 목표는 65mmHg입니다.
- **Asymptomatic bacteriuria** — 감염 증상 없이 소변에 세균이 있는 상태를 의미하며, 장기 유치 도뇨관에서 흔하며 항생제로 치료하지 않습니다.

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## 다른 언어로 보기

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617386&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617386&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617386&lang=ja)
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