# 臨床状況：2型糖尿病の成人がエンパグリフロジンを服用している。尿路感染症による2日間の発熱および経口摂取不良（体温38.7°C [101.7°F]、排尿痛、膿尿）の間に、クライアントは反復する嘔吐と深く速い呼吸を発症した。粘膜は乾燥しており、腹部は軟らかく、筋性防御はない。最近のアルコール摂取は報告されていない。検査結果：グルコース184 mg/dL、静脈血pH 7.24、重炭酸塩12 mEq/L、β-ヒドロキシ酪酸5.2 mmol/L、乳酸1.4 mmol/L、クレアチニン0.9 mg/dL、直近のA1C 7.2%。 クライアントが最も可能性高く経験している病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させなさい。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617384&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

臨床状況：2型糖尿病の成人がエンパグリフロジンを服用している。尿路感染症による2日間の発熱および経口摂取不良（体温38.7°C [101.7°F]、排尿痛、膿尿）の間に、クライアントは反復する嘔吐と深く速い呼吸を発症した。粘膜は乾燥しており、腹部は軟らかく、筋性防御はない。最近のアルコール摂取は報告されていない。検査結果：グルコース184 mg/dL、静脈血pH 7.24、重炭酸塩12 mEq/L、β-ヒドロキシ酪酸5.2 mmol/L、乳酸1.4 mmol/L、クレアチニン0.9 mg/dL、直近のA1C 7.2%。

クライアントが最も可能性高く経験している病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させなさい。

Condition

Select 1
飢餓性ケトーシス
アルコール性ケトアシドーシス
正常血糖性糖尿病性ケトアシドーシス
敗血症関連乳酸アシドーシス

Actions to take

Select 2
経口炭水化物を投与し、4時間後にケトンを再検査する
エンパグリフロジンを中止し、医療提供者に報告する
処方された静脈内炭酸水素ナトリウムを投与する
等張性静脈内輸液および静脈内インスリン持続注入を開始する
ブドウ糖投与前に静脈内チアミンを投与する

Parameters to monitor

Select 2
血清乳酸値
血清β-ヒドロキシ酪酸値
算出有効血清浸透圧
血中アルコール濃度
血清アニオンギャップ

## 解説

エンパグリフロジンを服用しているクライアントで、グルコースが184 mg/dLであるにもかかわらず、pH 7.24および重炭酸塩12 mEq/Lを伴うケトン血症は、正常血糖性DKAである。インスリンはグルコースがほぼ正常であってもケトン産生を停止させるため、看護師はSGLT2阻害薬を中止し、処方された等張性IV輸液をIVインスリン持続注入とともに開始する。ベータヒドロキシ酪酸およびアニオンギャップは、ケトアシドーシスが改善しているかどうかを示す。ここではグルコースは信頼できる指標ではないためである。

## 詳細解説

簡潔な回答
正常血糖性糖尿病性ケトアシドーシス。エンパグリフロジンを中止して医療提供者に報告し、等張性静脈内輸液と静脈内インスリン持続注入を開始する。血清β-ヒドロキシ酪酸およびアニオンギャップをモニタリングする。

これが正しい理由
SGLT2阻害薬はグルコースを尿中へ排出させることで血糖を低下させるため、特に感染、嘔吐、摂取不良時には、血糖が250 mg/dL未満のままケトアシドーシスが発症する可能性がある。pH 7.24、重炭酸塩12 mEq/L、およびβ-ヒドロキシ酪酸5.2 mmol/LはDKAの基準を満たす。等張液は嘔吐および尿糖による体液量喪失を補正し、ケトン生成を停止させるためには依然としてインスリンが必要である。ケトン体が消失するまで持続注入を安全に継続できるよう、血糖を頻回に確認する。

わかりやすい類推またはイメージ
エンパグリフロジンはタンクから糖を排出し続けるため、燃料計（血糖）はほぼ正常を示していても、エンジンは誤った燃料（ケトン体）を燃やしている。計器ではなく排気を見よ。

記憶のポイント
「SGLT2 ＋ 病気 ＋ アシドーシス ＝ 血糖ではなくケトン体を確認する。」ケトン体が消失するまでインスリンを投与する。

NCLEX判断ルール
SGLT2阻害薬を使用しているクライアントが嘔吐または頻呼吸を伴って体調不良の場合、一見正常な血糖値であってもDKAは除外できない。ケトン体および酸塩基値に基づいて治療し、経時的に評価する。

他の選択肢が誤っている理由
飢餓性ケトーシスも摂取不良に続いて生じるが、重炭酸塩が18 mEq/L未満になることはまれであるため、経口炭水化物投与と遅延した再検査ではこのアシドーシスへの治療が不十分である。アルコール性ケトアシドーシスには最近の大量飲酒が必要であるが、それは認められないため、チアミンおよびアルコール濃度はこの問題に対処しない。敗血症による乳酸アシドーシスは乳酸値1.4 mmol/Lにより除外されるため、乳酸値は進行の指標とならない。pH 7.24では重炭酸塩の適応はなく、浸透圧は著明な高血糖を必要とするHHSをモニタリングする。

参考文献
1DailyMed：エンパグリフロジン処方情報（ケトアシドーシスに関する警告）SGLT2阻害薬は軽度の血糖上昇のみでもケトアシドーシスを引き起こす可能性がある。ケトアシドーシスが認められた場合は薬剤を中止し、治療する
2糖尿病成人における高血糖クリーゼ：コンセンサス報告書（Diabetes Care、2024）DKAの基準には正常血糖性の症例も含まれる。β-ヒドロキシ酪酸、pH/重炭酸塩、およびカリウムが輸液療法とインスリン療法を導く
3成人糖尿病性ケトアシドーシス（StatPearls）等張液、カリウムが少なくとも3.3 mEq/Lである場合の静脈内インスリン、および連続的な電解質、ケトン体、酸塩基のモニタリング

## 臨床シナリオ

ケースの更新
尿路感染症の間にエンパグリフロジンを服用しているクライアントにおける、グルコースが200 mg/dL未満のケトアシドーシス。

## 重要概念

- **Euglycemic DKA** — 血糖値が250 mg/dL未満の糖尿病性ケトアシドーシスで、最も多くはSGLT2阻害薬、妊娠、または飢餓に関連する。
- **Beta-hydroxybutyrate** — DKAにおける主要なケトン体；血中濃度は診断および改善の判定を導く。
- **Anion gap** — ナトリウムからクロールと重炭酸塩を差し引いたもの；ケトン体などの未測定酸があると上昇し、DKAが改善するにつれて縮小する。

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