# 臨床情境：一位病人在輸注紅血球前感到舒適。開始輸注十二分鐘後，病人突然主訴寒顫、嚴重下背痛及胸悶。血壓為 82/48 mm Hg，心跳每分鐘 128 次，呼吸每分鐘 22 次，體溫 38.0°C（100.4°F），室內空氣下血氧飽和度為 96%。導尿管中出現新的暗紅色尿液。肺部聽診清晰，頸靜脈平坦，無蕁麻疹、喘鳴或臉部腫脹。靜脈注射部位乾燥無腫脹。 請完成圖表，選出病人最可能經歷的狀況、護理師應採取的 2 項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的 2 項參數以評估病人進展。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617383&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 題目

臨床情境：一位病人在輸注紅血球前感到舒適。開始輸注十二分鐘後，病人突然主訴寒顫、嚴重下背痛及胸悶。血壓為 82/48 mm Hg，心跳每分鐘 128 次，呼吸每分鐘 22 次，體溫 38.0°C（100.4°F），室內空氣下血氧飽和度為 96%。導尿管中出現新的暗紅色尿液。肺部聽診清晰，頸靜脈平坦，無蕁麻疹、喘鳴或臉部腫脹。靜脈注射部位乾燥無腫脹。

請完成圖表，選出病人最可能經歷的狀況、護理師應採取的 2 項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的 2 項參數以評估病人進展。

Condition

Select 1
急性溶血性輸血反應
輸血相關循環超載
輸血相關急性肺損傷
過敏性輸血反應

Actions to take

Select 2
給予醫囑靜脈注射 furosemide
給予醫囑肌肉注射 epinephrine 0.5 mg
立即停止輸血
減慢輸注速度並給予醫囑 acetaminophen
以新的輸液管輸注 0.9% 生理食鹽水

Parameters to monitor

Select 2
頸靜脈怒張
每小時尿量
皮膚是否出現蕁麻疹
血清結合球蛋白濃度
胸部 X 光浸潤

## 解析

輸注紅血球數分鐘後出現背痛、低血壓及暗紅色尿液，顯示急性溶血性輸血反應。停止輸血並以新的輸液管輸注 0.9% 生理食鹽水，可限制接觸不相容血球並支持組織灌流。每小時尿量可追蹤腎臟灌流及游離血紅素的清除，而結合球蛋白可追蹤持續性溶血。

## 深入解析

快速解答
急性溶血性輸血反應。停止輸血並以新的輸液管輸注 0.9% 生理食鹽水。監測每小時尿量及血清結合球蛋白。

為何正確
不相容的紅血球在數分鐘內於血流中被破壞，引起寒顫、腰痛或下背痛、低血壓及血紅素尿。停止輸注該單位血品可限制不相容血球的劑量，而新的輸液管可避免將剩餘血品沖入靜脈。游離血紅素威脅腎臟，因此需密切追蹤尿量，而結合球蛋白（偏低）與乳酸脫氫酶（偏高）可顯示溶血是否持續。

簡單比喻或心智圖像
想像一把錯誤的鑰匙硬插入鎖孔：輸入的血球在進入時被破壞，碎片（游離血紅素）堵塞腎臟的過濾器。停止繼續插入鑰匙，並保持過濾器沖洗通暢。

記憶口訣
「背痛＋紅尿＝溶血：停止、換新生理食鹽水輸液管、觀察尿液。」

NCLEX 決策原則
當懷疑嚴重輸血反應時，不可繼續輸注該單位血品，且需以新的輸液管輸注生理食鹽水維持靜脈通路；選擇符合特定反應型態的監測項目。

為何其他選項錯誤
TACO 會引起高血壓、頸靜脈怒張及囉音，但此病人頸靜脈平坦且肺部清晰，因此 furosemide 及頸靜脈怒張監測是針對錯誤的反應。TRALI 會引起新發低血氧及雙側浸潤，但血氧飽和度為 96% 且肺部清晰，因此胸部 X 光無法評估此問題。過敏性反應會出現蕁麻疹、喘鳴或腫脹，但此病人沒有這些症狀，因此肌肉注射 epinephrine 及檢查蕁麻疹不適用。減慢輸注速度並給予 acetaminophen 是輕度發熱性反應的過時處置，且會繼續輸入不相容血液。

參考資料
1CDC NHSN Hemovigilance Module Protocol區分急性溶血反應、TACO、TRALI 及過敏反應的病例定義（血紅素尿、低結合球蛋白、乳酸脫氫酶升高）
2CDC: Blood Safety — Clinical Guidance臨床醫師應辨識並處理輸血反應，並通報以進行血液安全監測

## 臨床情境

案例更新
輸注紅血球12分鐘後出現寒顫、下背痛、低血壓及血紅素尿。

## 重要概念

- **Hemoglobinuria** — 血管內溶血後，游離血紅素出現在尿液中，使尿液呈現紅色或暗色。
- **Haptoglobin** — 一種血漿蛋白，可結合游離血紅素；濃度偏低表示血管內溶血持續進行。
- **TACO** — 輸血相關循環超載：因體液過多引起高血壓、頸靜脈怒張及肺水腫。

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