# 臨床状況：腟分娩の二時間後、患者が12分で会陰パッドを湿らせる持続的な鮮紅色の出血があります。子宮は弛緩し、臍の上方にあります。血圧は84/50 mm Hg、心拍数は126回/分で、皮膚は蒼白で冷たく、患者はめまいを訴えています。患者は分娩中に重症範囲の血圧上昇があり、今週は救助用アルブテロールを必要とする活動性喘息があります。胎盤は完全であると記録され、膀胱は非膨満であり、会陰部の腫脹は認められません。 図を完成させてください：患者が最も可能性の高い状態、その状態に対処するために看護師がとるべき2つの行動、患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つの指標を選択してください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617382&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

臨床状況：腟分娩の二時間後、患者が12分で会陰パッドを湿らせる持続的な鮮紅色の出血があります。子宮は弛緩し、臍の上方にあります。血圧は84/50 mm Hg、心拍数は126回/分で、皮膚は蒼白で冷たく、患者はめまいを訴えています。患者は分娩中に重症範囲の血圧上昇があり、今週は救助用アルブテロールを必要とする活動性喘息があります。胎盤は完全であると記録され、膀胱は非膨満であり、会陰部の腫脹は認められません。

図を完成させてください：患者が最も可能性の高い状態、その状態に対処するために看護師がとるべき2つの行動、患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つの指標を選択してください。

Condition

Select 1
産道裂傷による出血
遺残胎盤組織による出血
子宮弛緩による出血
膀胱膨満による子宮偏位

Actions to take

Select 2
処方されたメチルエルゴノビン0.2 mg IMを投与
子宮底をしっかりマッサージする
処方されたカルボプロスト250 mcg IMを投与
膀胱を空にするために直カテーテルを挿入
処方されたオキシトシン注入を増やす

Parameters to monitor

Select 2
子宮底の緊張度
最大呼気流量
深部腱反射
定量的出血量
会陰部血腫の大きさ

## 解説

弛緩した子宮と急速な鮮紅色の出血、完全な胎盤、空虚な膀胱は、この出血の原因が子宮弛緩であることを示しています。子宮底マッサージと処方されたオキシトシン注入は安全な一次措置です。メチルエルゴノビンは重症範囲の血圧により、カルボプロストは活動性喘息により禁忌です。子宮底の緊張度と定量的出血量は、子宮が収縮し出血が減少しているかどうかを示します。

## 詳細解説

簡単な回答
子宮弛緩による出血です。子宮底をマッサージし、処方されたオキシトシン注入を増やしてください。子宮底の緊張度と定量的出血量をモニタリングしてください。

これが正しい理由
子宮弛緩は分娩後出血の最も一般的な原因です。弛緩した子宮筋層が胎盤付着部位の血管を圧迫できないため、出血が急速で子宮は柔らかく高く触れます。完全な胎盤、空虚な膀胱、会陰部の腫脹がないことは、他の一般的な原因を除外します。オキシトシンは第一選択の子宮収縮薬であり、高血圧と喘息に安全です。一方、メチルエルゴノビンは高血圧クリーゼを引き起こす可能性があり、カルボプロストは気管支痙攣を誘発する可能性があります。

簡単な例えまたはイメージ
分娩後の子宮は、開いた血管を包む筋線維の網のようなものです。網が締まると血管が圧迫されて閉じ、緩むと血液が流れ出します。マッサージとオキシトシンが網を締めます。

記憶のフック
「柔らかい＝マッサージ＋オキシトシン」メテルギンは高血圧ならスキップ、ヘマベートは喘息ならスキップ。

NCLEX決定ルール
分娩後出血では、4つのT（緊張、外傷、組織、トロンビン）で原因を探し、子宮が柔らかい場合はまず緊張を治療し、各子宮収縮薬を投与前に患者の禁忌と照合してください。

他の選択肢が間違っている理由
裂傷は子宮が硬いときに出血し、遺残組織は胎盤が不完全である場合に生じます。ここでは子宮が柔らかく胎盤が完全なので、血腫の確認は問題の追跡になりません。膀胱が満杯だと子宮を押し上げることがありますが、この膀胱は拡張していないので、導尿は原因を治療しません。メチルエルゴノビンとカルボプロストは実際の第二選択子宮収縮薬で魅力的ですが、重症範囲の血圧と活動性喘息が禁忌です。ピークフローはカルボプロストを投与した場合にのみ意味があります。深部腱反射は子癇前症のマグネシウム療法を追跡するもので、出血ではありません。

参考文献
1ACOG Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage子宮弛緩症が最も一般的な原因；第一選択子宮収縮薬はオキシトシン；メチルエルゴノビンは高血圧に、カルボプロストは喘息に禁忌
2CMQCC: OB Hemorrhage Toolkit子宮底マッサージ、膀胱排泄、子宮収縮薬、定量的出血量測定を含む段階的出血対応
3WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment of postpartum haemorrhage分娩後出血の治療では、出生後3時間以内に標準治療に加えて早期トラネキサム酸投与が推奨される

## 臨床シナリオ

症例の更新
活動性喘息および分娩中の重症範囲の血圧を有する患者の子宮弛緩による分娩後出血と低血容量。

## 重要概念

- **Uterine atony** — 分娩後の子宮が収縮できない状態であり、分娩後出血の最も一般的な原因です。
- **Quantitative blood loss (QBL)** — 目視による推定ではなく、目盛り付きの採取容器と計量したパッドを使用して測定された出血量です。
- **Uterotonic contraindication** — 特定の子宮収縮薬を安全でなくする状態。例：メチルエルゴノビンに対する高血圧、カルボプロストに対する喘息。

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