# 2型糖尿病とステージ3の慢性腎臓病（ベースラインのクレアチニン1.4 mg/dL）を持つ74歳のクライアントは、3日間発熱と経口摂取不良があり、現在傾眠状態で見当識障害があります。クライアントは簡単な指示に従い、四肢を均等に動かし、顔面の下垂はありません。粘膜は乾燥しています。血圧92/54 mm Hg、心拍数112/分、体温37.8°C（100.0°F）、室内気でのSpO2 97%。検査結果：血糖824 mg/dL、有効血清浸透圧326 mOsm/kg、pH 7.36、重炭酸20 mEq/L、血清β-ヒドロキシ酪酸1.2 mmol/L、カリウム3.4 mmol/L、クレアチニン2.3 mg/dL。処方医は等張晶質液、IVカリウム補充、インスリン持続注入の指示を出しました。クライアントが最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617379&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

2型糖尿病とステージ3の慢性腎臓病（ベースラインのクレアチニン1.4 mg/dL）を持つ74歳のクライアントは、3日間発熱と経口摂取不良があり、現在傾眠状態で見当識障害があります。クライアントは簡単な指示に従い、四肢を均等に動かし、顔面の下垂はありません。粘膜は乾燥しています。血圧92/54 mm Hg、心拍数112/分、体温37.8°C（100.0°F）、室内気でのSpO2 97%。検査結果：血糖824 mg/dL、有効血清浸透圧326 mOsm/kg、pH 7.36、重炭酸20 mEq/L、血清β-ヒドロキシ酪酸1.2 mmol/L、カリウム3.4 mmol/L、クレアチニン2.3 mg/dL。処方医は等張晶質液、IVカリウム補充、インスリン持続注入の指示を出しました。クライアントが最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
高血糖高浸透圧状態
糖尿病性ケトアシドーシス
DKAと高浸透圧状態の合併
急性虚血性脳卒中

Actions to take

Select 2
0.45%塩化ナトリウムを急速ボーラスで注入する
処方されたIV重炭酸ナトリウムを投与する
処方された等張晶質液を注入する
腎臓病のため輸液を制限する
処方されたIVカリウム補充を行う

Parameters to monitor

Select 2
血清カリウム
アニオンギャップ
血清β-ヒドロキシ酪酸レベル
有効血清浸透圧
NIH脳卒中スケールスコア

## 解説

血糖600 mg/dL超、有効浸透圧300 mOsm/kg超、pH 7.36、ケトン体の軽度上昇のみは、DKAではなくHHSを示しています。等張晶質液は重度の体液量不足と腎前性腎障害を治療し、IVカリウムは治療によってさらに低下する3.4 mmol/Lのレベルを補正します。血清カリウムと有効浸透圧は、カリウムを正常範囲に保ち、浸透圧を徐々に下げるために傾向を監視します。

## 詳細解説

クイックアンサー
高血糖高浸透圧状態。行動：処方された等張晶質液を注入する；処方されたIVカリウム補充を行う。監視：血清カリウム、有効血清浸透圧。

これが正しい理由
2024年の高血糖危機コンセンサスでは、HHSは著しい高血糖と有効浸透圧300 mOsm/kg超で、有意なケトアシドーシスを伴わないものと定義されています。クライアントは著しい体液量減少と低血圧があるため、等張液は循環と腎灌流を回復させ、それ自体で血糖を下げます。カリウムはすでに3.4 mmol/Lと低く、血糖が下がるとさらに低下するため、補充して再チェックします。浸透圧は脳浮腫を防ぐために徐々に下げます。

簡単な例えまたはイメージ
HHSは水分を失ったレーズンのようなものです：バランスの取れた液でゆっくり浸し、ミネラル（カリウム）を補充しながら膨らませます。

記憶のフック
HHS：等張液を入れ、カリウムを上げ、浸透圧をゆっくり下げる。

NCLEX決定ルール
低血圧を伴う高血糖危機では、等張液で体液量不足を治療し、低カリウムを補正し、浸透圧を徐々に下げます。

他の選択肢が間違っている理由
DKAはpH 7.36、重炭酸20 mEq/L、β-ヒドロキシ酪酸1.2 mmol/Lで除外されます；混合状態はHHSと有意なケトアシドーシスの両方が必要です。したがって、アニオンギャップとケトン体の傾向は誤ったプロセスを追跡します。傾眠状態の高齢クライアントでは脳卒中が疑われますが、神経学的検査は非局所的で、高浸透圧が傾眠を説明するため、NIH脳卒中スケールは進行の指標ではありません。低張0.45%生理食塩水の急速投与は、重度の体液量不足を伴う低血圧に対する輸液ではなく、浸透圧を急激に下げる可能性があります。このpHでは重炭酸は適応外です。CKDのために輸液を制限することは魅力的ですが、腎障害は脱水による腎前性であり、輸液が必要です。

参考文献
1成人糖尿病患者における高血糖危機：コンセンサスレポート（Diabetes Care、2024年）HHSの診断基準と等張液、カリウム補充、浸透圧の段階的補正に関するガイダンス。

## 臨床シナリオ

症例更新
2型糖尿病とCKDを持つ高齢クライアントは、血糖824 mg/dL、有効浸透圧326 mOsm/kg、pH 7.36、ケトン体低値、カリウム3.4 mmol/L、低血圧、急性腎障害があります。

## 重要概念

- **Effective serum osmolality** — 2×ナトリウム＋血糖/18；300 mOsm/kg超はHHSを支持します。
- **Hyperglycemic hyperosmolar state** — 重度の脱水と高浸透圧を伴うが、ケトアシドーシスがほとんどまたは全くない高血糖危機。
- **Insulin-driven potassium shift** — インスリンはカリウムを細胞内に移動させ、カリウムが低い状態で開始すると重度の低カリウム血症を引き起こす可能性があります。

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