# 一位67歲裝有機械性二尖瓣的個案正在服用warfarin；每晚服用warfarin 4 mg；4天前因心房顫動開始使用amiodarone。個案主訴虛弱以及新發生的左側腰部及背部疼痛。血壓為84/48 mm Hg，心跳106次/分，呼吸22次/分，體溫36.7°C (98.1°F)，室內空氣下血氧飽和度97%。血紅素為7.6 g/dL，從11.9 g/dL下降，INR為6.8，血小板214,000/mm3，白血球8,400/mm3，肌酸酐1.0 mg/dL。腹部無可見瘀傷。機械性瓣膜滴答聲清脆且無新雜音。電腦斷層確認左側後腹腔血腫正在擴大。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617378&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 題目

一位67歲裝有機械性二尖瓣的個案正在服用warfarin；每晚服用warfarin 4 mg；4天前因心房顫動開始使用amiodarone。個案主訴虛弱以及新發生的左側腰部及背部疼痛。血壓為84/48 mm Hg，心跳106次/分，呼吸22次/分，體溫36.7°C (98.1°F)，室內空氣下血氧飽和度97%。血紅素為7.6 g/dL，從11.9 g/dL下降，INR為6.8，血小板214,000/mm3，白血球8,400/mm3，肌酸酐1.0 mg/dL。腹部無可見瘀傷。機械性瓣膜滴答聲清脆且無新雜音。電腦斷層確認左側後腹腔血腫正在擴大。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

Condition

Select 1
無活動性出血之INR過高
機械性瓣膜血栓
敗血性休克
Warfarin相關之重大出血

Actions to take

Select 2
給予醫囑之靜脈注射4因子PCC
給予醫囑之口服維生素K 2.5 mg
給予醫囑之靜脈注射維生素K
停用warfarin並於24小時後複查INR
開始肝素輸注以保護瓣膜

Parameters to monitor

Select 2
機械性瓣膜滴答聲品質
血壓與心跳
體溫與白血球數
甲狀腺刺激素
血紅素值

## 解析

擴大的後腹腔血腫伴隨低血壓及血紅素下降4.3 g/dL，是危及生命的重大出血，且因amiodarone使INR升高而加劇。快速逆轉需要4因子凝血酶原複合濃縮劑（PCC）合併靜脈注射維生素K，以在PCC效果消退後維持作用。血紅素及血壓與心跳可顯示出血及休克是否受到控制。

## 深入解析

快速解答
Warfarin相關之重大出血。處置：給予醫囑之靜脈注射4因子PCC；給予醫囑之靜脈注射維生素K。監測：血壓與心跳，以及血紅素值。

為何正確
Amiodarone抑制warfarin代謝，解釋了INR為6.8。伴隨血流動力學不穩定的重大出血需要立即逆轉：4因子凝血酶原複合濃縮劑在數分鐘內補充第II、VII、IX、X因子，而靜脈注射維生素K讓肝臟製造新因子，使INR不會反彈。機械性瓣膜增加血栓風險，但危及生命的出血優先處理，待出血控制後再恢復抗凝血治療。

簡單比喻或心智圖像
PCC是現在撲滅火勢的消防水帶；靜脈注射維生素K是灑水系統，在水帶關閉後防止火勢復燃。

記憶口訣
Warfarin出血且休克：立即PCC加上靜脈注射維生素K。

NCLEX決策原則
對於危及生命的抗凝血劑出血，選擇快速逆轉加上持續逆轉；待出血控制後再處理抗凝血適應症的管理。

為何其他選項錯誤
無出血之INR過高已被電腦斷層及血紅素下降排除；口服維生素K或停用warfarin並24小時後複查僅適用於該情況。瓣膜血栓會造成滴答聲模糊或新雜音，但此處沒有，因此瓣膜滴答聲品質是錯誤的趨勢。敗血性休克在體溫及白血球正常下不太可能。為保護瓣膜而使用肝素輸注應在出血控制後，而非現在。TSH追蹤的是amiodarone後期的副作用，而非出血。

參考資料
1DailyMed — KCENTRA (prothrombin complex concentrate, human)適用於急性重大出血時維生素K拮抗劑之緊急逆轉，與維生素K併用。
2DailyMed — Warfarin sodium prescribing information出血風險及增加INR之交互作用，包括amiodarone。

## 臨床情境

案例更新
一位裝有機械性二尖瓣、服用warfarin且新使用amiodarone的個案，INR為6.8、低血壓、血紅素從11.9降至7.6 g/dL，且電腦斷層確認左側後腹腔血腫正在擴大。

## 重要概念

- **4-factor PCC** — 含第II、VII、IX、X因子之凝血酶原複合濃縮劑，用於快速逆轉warfarin。
- **Retroperitoneal hematoma** — 腹膜後方間隙出血，可能隱藏大量失血並引起腰部疼痛。
- **Drug interaction** — Amiodarone抑制warfarin代謝，使INR升高並增加出血風險。

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