# Bệnh nhân 67 tuổi có van cơ học hai lá dùng warfarin; warfarin 4 mg mỗi tối; amiodarone được bắt đầu dùng 4 ngày trước để điều trị rung nhĩ. Bệnh nhân than yếu và đau mới ở hông sườn trái và lưng. Huyết áp 84/48 mm Hg, nhịp tim 106/lần/phút, nhịp thở 22/lần/phút, nhiệt độ 36.7°C (98.1°F), và độ bão hòa oxy 97% khi thở không khí trong phòng. Hemoglobin là 7.6 g/dL, giảm từ 11.9 g/dL, INR là 6.8, tiểu cầu là 214,000/mm3, bạch cầu là 8,400/mm3, và creatinine là 1.0 mg/dL. Bụng không có bầm tím nhìn thấy. Tiếng click của van cơ học rõ và không có tiếng thổi mới. CT xác nhận có huyết khẩu phúc mạc sau trái đang giãn ra. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617378&lang=vi > language: vi > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## Câu hỏi Bệnh nhân 67 tuổi có van cơ học hai lá dùng warfarin; warfarin 4 mg mỗi tối; amiodarone được bắt đầu dùng 4 ngày trước để điều trị rung nhĩ. Bệnh nhân than yếu và đau mới ở hông sườn trái và lưng. Huyết áp 84/48 mm Hg, nhịp tim 106/lần/phút, nhịp thở 22/lần/phút, nhiệt độ 36.7°C (98.1°F), và độ bão hòa oxy 97% khi thở không khí trong phòng. Hemoglobin là 7.6 g/dL, giảm từ 11.9 g/dL, INR là 6.8, tiểu cầu là 214,000/mm3, bạch cầu là 8,400/mm3, và creatinine là 1.0 mg/dL. Bụng không có bầm tím nhìn thấy. Tiếng click của van cơ học rõ và không có tiếng thổi mới. CT xác nhận có huyết khẩu phúc mạc sau trái đang giãn ra. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân. Condition Select 1 INR quá cao mà không có chảy máu hoạt động Huyết khối van cơ học Sốc nhiễm khuẩn Chảy máu lớn liên quan warfarin Actions to take Select 2 Dùng 4-factor PCC đường tĩnh mạch theo chỉ định Cho vitamin K 2.5 mg đường uống theo chỉ định Dùng vitamin K đường tĩnh mạch theo chỉ định Ngưng warfarin và kiểm tra lại INR sau 24 giờ Bắt đầu truyền heparin để bảo vệ van Parameters to monitor Select 2 Chất lượng tiếng click van cơ học Huyết áp và nhịp tim Nhiệt độ và số lượng bạch cầu Hormone kích thích tuyến giáp Mức hemoglobin ## Giải thích Huyết khẩu phúc mạc sau đang giãn ra kèm hạ huyết áp và giảm hemoglobin 4.3 g/dL là tình trạng chảy máu lớn đe dọa tính mạng, trầm trọng hơn do amiodarone làm tăng INR. Để đảo ngược nhanh cần 4-factor PCC cùng với vitamin K đường tĩnh mạch, giúp duy trì hiệu quả sau khi PCC hết tác dụng. Hemoglobin và huyết áp cùng nhịp tim cho biết chảy máu và sốc đã được kiểm soát hay chưa. ## Giải thích chuyên sâu Câu trả lời nhanh Chảy máu lớn liên quan warfarin. Hành động: dùng 4-factor PCC đường tĩnh mạch theo chỉ định; dùng vitamin K đường tĩnh mạch theo chỉ định. Theo dõi: huyết áp và nhịp tim, và mức hemoglobin. Tại sao đáp án này đúng Amiodarone ức chế chuyển hóa warfarin, điều này giải thích INR 6.8. Chảy máu lớn kèm bất ổn huyết động đòi hỏi đảo ngược ngay lập tức: 4-factor prothrombin complex concentrate thay thế các yếu tố II, VII, IX và X trong vài phút, và vitamin K đường tĩnh mạch cho phép gan tổng hợp các yếu tố mới để INR không tăng trở lại. Van cơ học làm tăng lo ngại huyết khối, nhưng chảy máu đe dọa tính mạng được ưu tiên, và chống đông sẽ được tiếp tục lại sau khi chảy máu đã được kiểm soát. Hình ảnh so sánh dễ hiểu PCC là vòi phun nước dập tắt đám cháy ngay bây giờ; vitamin K đường tĩnh mạch là hệ thống phun nước tự động ngăn đám cháy bùng phát lại sau khi vòi nước đã tắt. Mẹo ghi nhớ Chảy máu và sốc khi dùng warfarin: PCC ngay lập tức cộng với vitamin K đường tĩnh mạch. Quy tắc quyết định NCLEX Với chảy máu do thuốc chống đông đe dọa tính mạng, hãy chọn đảo ngược nhanh cộng với đảo ngược duy trì; để giải quyết chỉ định dùng thuốc chống đông cho đến khi chảy máu đã được kiểm soát. Tại sao các lựa chọn khác sai INR quá cao mà không chảy máu bị loại trừ bởi CT và mức hemoglobin giảm; vitamin K đường uống hoặc ngưng warfarin và kiểm tra lại sau 24 giờ chỉ đúng trong tình huống đó. Huyết khối van sẽ gây tiếng click bị muffled hoặc tiếng thổi mới, những dấu hiệu này không có, nên chất lượng tiếng click van là xu hướng sai. Sốc nhiễm khuẩn ít khả năng khi nhiệt độ và bạch cầu bình thường. Truyền heparin để bảo vệ van thích hợp sau này, sau khi chảy máu đã được kiểm soát, chứ không phải bây giờ. TSH theo dõi tác dụng phụ muộn của amiodarone, không phải chảy máu. References 1DailyMed — KCENTRA (prothrombin complex concentrate, human)Chỉ định để đảo ngược khẩn cấp thuốc đối kháng vitamin K trong chảy máu cấp tính lớn, dùng cùng với vitamin K. 2DailyMed — Warfarin sodium prescribing informationNguy cơ chảy máu và các tương tác làm tăng INR, bao gồm amiodarone. ## Tình huống lâm sàng Cập nhật bệnh án Một bệnh nhân có van cơ học hai lá đang dùng warfarin và mới dùng amiodarone có INR 6.8, hạ huyết áp, hemoglobin giảm từ 11.9 xuống 7.6 g/dL, và huyết khẩu phúc mạc sau đang giãn ra được xác nhận bởi CT. ## Khái niệm chính - **4-factor PCC** — Prothrombin complex concentrate chứa các yếu tố II, VII, IX và X để đảo ngược warfarin nhanh chóng. - **Retroperitoneal hematoma** — Chảy máu vào khoang sau phúc mạc có thể che giấu lượng máu mất lớn và gây đau hông sườn. - **Drug interaction** — Amiodarone ức chế chuyển hóa warfarin, làm tăng INR và nguy cơ chảy máu. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=vi) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=vi) - [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=vi) - [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=vi) - [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=vi) - [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=vi) - [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=vi) - [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617378&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617378&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617378&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617378&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617378&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._