# 一位48歲急性骨髓性白血病病人，在接受誘導化療後第10天。12小時前就診時，病人出現新的寒顫和異常虛弱，絕對嗜中性球計數180/mm3，體溫38.4°C (101.1°F)，血壓92/54 mm Hg（基準值118/70 mm Hg），心率118次/分，呼吸速率22次/分，室內空氣下血氧飽和度96%，乳酸2.8 mmol/L，肌酸酐0.8 mg/dL。已從中央靜脈導管和周邊靜脈抽血培養，並開始靜脈注射cefepime。中央導管置入處無紅斑或滲液，病人本週有2次稀便。現在，12小時後，兩套血液培養均長出ESBL-producing Klebsiella pneumoniae，報告對cefepime和meropenem敏感。血壓為98/58 mm Hg，肌酸酐上升至1.7 mg/dL。請完成圖表，選出病人最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估病人進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617377&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 題目

一位48歲急性骨髓性白血病病人，在接受誘導化療後第10天。12小時前就診時，病人出現新的寒顫和異常虛弱，絕對嗜中性球計數180/mm3，體溫38.4°C (101.1°F)，血壓92/54 mm Hg（基準值118/70 mm Hg），心率118次/分，呼吸速率22次/分，室內空氣下血氧飽和度96%，乳酸2.8 mmol/L，肌酸酐0.8 mg/dL。已從中央靜脈導管和周邊靜脈抽血培養，並開始靜脈注射cefepime。中央導管置入處無紅斑或滲液，病人本週有2次稀便。現在，12小時後，兩套血液培養均長出ESBL-producing Klebsiella pneumoniae，報告對cefepime和meropenem敏感。血壓為98/58 mm Hg，肌酸酐上升至1.7 mg/dL。請完成圖表，選出病人最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估病人進展。

Condition

Select 1
血液培養污染
ESBL血流感染合併敗血症
無明確感染源的發燒性嗜中性球低下
化療相關腹瀉引起的低血容

Actions to take

Select 2
繼續使用cefepime，因為菌株測試敏感
立即給予醫囑的靜脈meropenem
給予醫囑的filgrastim注射
輸注醫囑的晶體輸液bolus
在更換抗生素前重複血液培養

Parameters to monitor

Select 2
絕對嗜中性球計數
排便次數
平均動脈壓
血清乳酸
中央導管置入處外觀

## 解析

兩套一致的血液培養長出ESBL-producing Klebsiella，血壓仍低於基準值，就診時乳酸2.8 mmol/L，肌酸酐上升至1.7 mg/dL，顯示為ESBL血流感染合併敗血症。IDSA指引建議即使cefepime測試敏感，仍應使用carbapenem如meropenem，且持續低灌注需要給予醫囑的晶體輸液bolus。平均動脈壓和乳酸可顯示灌注是否改善。

## 深入解析

快速解答
ESBL血流感染合併敗血症。措施：立即給予醫囑的靜脈meropenem；輸注醫囑的晶體輸液bolus。監測：平均動脈壓和血清乳酸。

為何正確
兩套培養（包括周邊靜脈）長出相同菌種，使污染的可能性降低。此菌株為ESBL生產者，IDSA抗藥性指引建議對ESBL感染不應依賴cefepime，即使實驗室報告敏感；應優先使用carbapenem，劑量需依目前肌酸酐調整。就診時低血壓合併乳酸2.8 mmol/L，12小時後血壓仍低於基準值，肌酸酐上升，顯示持續低灌注，需要輸液復甦和密切再評估。

簡單比喻或心智圖像
ESBL酵素是許多cephalosporin的碎紙機；實驗室測試可能顯示鑰匙能插入鎖孔，但在體內碎紙機會把它嚼碎。Meropenem是碎紙機無法切斷的鑰匙。

記憶口訣
ESBL = carbapenem；低血壓 + 乳酸 = 輸液，然後追蹤平均動脈壓和乳酸。

NCLEX決策規則
當培養鑑定出抗藥性菌種且病人不穩定時，應立即改用針對該菌種建議的藥物，同時支持灌注。

為何其他選項錯誤
兩套培養（包括周邊抽血）長出相同菌種，污染的可能性低。無明確感染源的發燒性嗜中性球低下已不適用，因為已找到感染源。兩次稀便無法解釋乳酸2.8 mmol/L合併發燒和寒顫，因此追蹤排便次數是錯誤的問題。繼續使用cefepime依賴體外敏感性，但指引認為對ESBL菌株不可靠。在更換治療前重複培養會延遲有效治療。Filgrastim和嗜中性球計數處理的是骨髓恢復，而非血流感染的反應。乾淨的導管置入處外觀不能反映菌血症的反應。

參考資料
1IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative InfectionsCarbapenems are preferred for ESBL infections outside the urinary tract; cefepime is not recommended even if susceptible.
2ASCO/IDSA Guideline: Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults With CancerFebrile neutropenia is a medical emergency requiring prompt empiric antibiotics and assessment.

## 臨床情境

案例更新
就診後十二小時，一位深度嗜中性球低下且正在使用cefepime的病人，兩套血液培養均長出ESBL-producing Klebsiella；血壓為98/58 mm Hg，肌酸酐從0.8上升至1.7 mg/dL。

## 重要概念

- **ESBL** — 超廣效乙內醯胺酶，一種使細菌對盤尼西林和大多數頭孢菌素產生抗藥性的酵素。
- **Carbapenem** — 一種乙內醯胺類，如meropenem，對ESBL-producing菌株仍具活性。
- **Lactate** — 組織低灌注的標記；感染時濃度超過2 mmol/L表示敗血症相關低灌注。

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