# 48세 급성 골수성 백혈병 환자는 유도 항암화학요법 후 10일째입니다. 12시간 전 내원 당시 환자는 새로운 오한과 비정상적인 쇠약감을 보였고, 절대 호중구 수 180/mm3, 체온 38.4°C (101.1°F), 혈압 92/54 mm Hg (기저치 118/70 mm Hg), 심박수 118회/분, 호흡수 22회/분, 실내 공기에서 산소포화도 96%, 젖산 2.8 mmol/L, 크레아티닌 0.8 mg/dL였습니다. 중심정맥관과 말초정맥에서 혈액배양 검사를 시행하고 IV 세페핌을 시작했습니다. 중심정맥관 삽입 부위에 발적이나 삼출물은 없었고, 환자는 이번 주에 묽은 변을 2회 보았습니다. 12시간 후, 두 혈액배양 세트 모두에서 ESBL 생성 Klebsiella pneumoniae가 자랐고 세페핌과 메로페넴에 감수성이 있는 것으로 보고되었습니다. 혈압은 98/58 mm Hg이고 크레아티닌은 1.7 mg/dL로 상승했습니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617377&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 문제

48세 급성 골수성 백혈병 환자는 유도 항암화학요법 후 10일째입니다. 12시간 전 내원 당시 환자는 새로운 오한과 비정상적인 쇠약감을 보였고, 절대 호중구 수 180/mm3, 체온 38.4°C (101.1°F), 혈압 92/54 mm Hg (기저치 118/70 mm Hg), 심박수 118회/분, 호흡수 22회/분, 실내 공기에서 산소포화도 96%, 젖산 2.8 mmol/L, 크레아티닌 0.8 mg/dL였습니다. 중심정맥관과 말초정맥에서 혈액배양 검사를 시행하고 IV 세페핌을 시작했습니다. 중심정맥관 삽입 부위에 발적이나 삼출물은 없었고, 환자는 이번 주에 묽은 변을 2회 보았습니다. 12시간 후, 두 혈액배양 세트 모두에서 ESBL 생성 Klebsiella pneumoniae가 자랐고 세페핌과 메로페넴에 감수성이 있는 것으로 보고되었습니다. 혈압은 98/58 mm Hg이고 크레아티닌은 1.7 mg/dL로 상승했습니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행 상황을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

Condition

Select 1
혈액배양 오염
ESBL 혈류 감염과 패혈증
원인 불명의 발열성 호중구 감소증
항암화학요법 관련 설사로 인한 저혈량증

Actions to take

Select 2
분리균이 감수성이므로 세페핌을 계속한다
처방된 IV 메로페넴을 지금 투여한다
처방된 필그라스팀 주사를 투여한다
처방된 결정질 수액 bolus를 주입한다
항생제 변경 전에 혈액배양을 반복한다

Parameters to monitor

Select 2
절대 호중구 수
대변 횟수
평균 동맥압
혈청 젖산
중심정맥관 삽입 부위 외관

## 해설

두 혈액배양 세트에서 일치하게 ESBL 생성 Klebsiella가 자라고, 혈압이 여전히 기저치보다 낮으며, 내원 시 젖산 2.8 mmol/L, 크레아티닌이 1.7 mg/dL로 상승한 것은 ESBL 혈류 감염과 패혈증을 나타냅니다. IDSA 지침에서는 세페핌이 감수성으로 검사되더라도 메로페넴과 같은 카바페넴을 권장하며, 지속적인 저관류는 처방된 결정질 수액 bolus를 필요로 합니다. 평균 동맥압과 젖산은 관류가 개선되고 있는지 보여줍니다.

## 심화 해설

빠른 답변
ESBL 혈류 감염과 패혈증. 조치: 처방된 IV 메로페넴을 지금 투여하고, 처방된 결정질 수액 bolus를 주입하세요. 모니터링: 평균 동맥압과 혈청 젖산.

이것이 정답인 이유
말초 채혈을 포함한 두 세트에서 같은 균이 자라면 오염 가능성이 낮아요. 분리균은 ESBL 생성균이며, IDSA 항균제 내성 지침에서는 실험실 검사에서 감수성으로 보고되더라도 ESBL 감염에 세페핌에 의존하지 말라고 권고해요. 카바페넴이 선호되며, 용량은 현재 크레아티닌에 맞춰야 합니다. 내원 시 저혈압과 젖산 2.8 mmol/L, 12시간 후에도 혈압이 기저치보다 낮고 크레아티닌이 상승하는 것은 지속적인 저관류를 의미하므로 수액 소생술과 면밀한 재평가가 필요해요.

쉬운 비유 또는 심상
ESBL 효소는 많은 세팔로스포린을 갈아버리는 분쇄기와 같아요. 실험실 검사에서는 열쇠가 자물쇠에 맞는 것처럼 보여도 몸 안에서는 분쇄기가 열쇠를 씹어버립니다. 메로페넴은 분쇄기가 자를 수 없는 열쇠예요.

기억 도우미
ESBL = 카바페넴; 저혈압 + 젖산 = 수액, 그 후 MAP와 젖산 추세 관찰.

NCLEX 결정 규칙
불안정한 환자에서 배양 검사로 내성균이 확인되면 지체 없이 해당 균에 권장되는 약제로 전환하고 동시에 관류를 지원하세요.

다른 선택지가 틀린 이유
말초 채혈을 포함한 두 세트에서 같은 균이 자라면 오염 가능성은 낮아요. 원인이 확인되었으므로 원인 불명의 발열성 호중구 감소증은 더 이상 맞지 않아요. 묽은 변 두 번은 발열과 오한을 동반한 젖산 2.8 mmol/L을 설명하지 못하므로 대변 횟수는 잘못된 문제를 추적해요. 세페핌을 계속하는 것은 ESBL 균에 대해 지침이 신뢰할 수 없다고 간주하는 시험관 내 감수성에 의존해요. 항생제 변경 전에 배양을 반복하면 적극적인 치료가 지연돼요. 필그라스팀과 호중구 수는 골수 회복을 다루는 것이지 혈류 감염의 반응을 다루는 것이 아닙니다. 깨끗한 카테터 삽입 부위는 균혈증 반응을 반영하지 않아요.

참고문헌
1IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections요로 외 ESBL 감염에는 카바페넴이 선호되며, 감수성이 있어도 세페핌은 권장되지 않아요.
2ASCO/IDSA Guideline: Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults With Cancer발열성 호중구 감소증은 신속한 경험적 항생제와 평가가 필요한 의학적 응급 상황이에요.

## 임상 시나리오

사례 업데이트
내원 열두 시간 후, 세페핌을 투여 중인 심한 호중구 감소증 환자의 두 혈액배양 세트에서 ESBL 생성 Klebsiella가 자랐습니다. 혈압은 98/58 mm Hg이고 크레아티닌은 0.8에서 1.7 mg/dL로 상승했습니다.

## 핵심 개념

- **ESBL** — 확장 스펙트럼 베타-락타마제, 페니실린과 대부분의 세팔로스포린에 내성을 부여하는 효소.
- **Carbapenem** — 메로페넴과 같은 베타-락탐 계열로, ESBL 생성균에 대해 활성을 유지해요.
- **Lactate** — 조직 저관류의 지표; 감염에서 2 mmol/L 이상이면 패혈증 관련 저관류를 의미해요.

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## 다른 언어로 보기

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