# 48歳のクライアントは急性骨髄性白血病で、導入化学療法後10日目です。12時間前の受診時、新たな悪寒戦慄と異常な脱力感があり、好中球絶対数180/mm3、体温38.4°C（101.1°F）、血圧92/54 mm Hg（ベースライン118/70 mm Hg）、心拍数118/分、呼吸数22/分、室内気酸素飽和度96%、乳酸2.8 mmol/L、クレアチニン0.8 mg/dLでした。中心ラインと末梢静脈から血液培養が採取され、IVセフェピムが開始されました。中心ライン刺入部に発赤や排液はなく、クライアントは今週2回軟便がありました。現在、12時間後、両方の血液培養セットからESBL産生肺炎桿菌が発育し、セフェピムとメロペネムに感受性と報告されました。血圧は98/58 mm Hgで、クレアチニンは1.7 mg/dLに上昇しました。クライアントが最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617377&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

48歳のクライアントは急性骨髄性白血病で、導入化学療法後10日目です。12時間前の受診時、新たな悪寒戦慄と異常な脱力感があり、好中球絶対数180/mm3、体温38.4°C（101.1°F）、血圧92/54 mm Hg（ベースライン118/70 mm Hg）、心拍数118/分、呼吸数22/分、室内気酸素飽和度96%、乳酸2.8 mmol/L、クレアチニン0.8 mg/dLでした。中心ラインと末梢静脈から血液培養が採取され、IVセフェピムが開始されました。中心ライン刺入部に発赤や排液はなく、クライアントは今週2回軟便がありました。現在、12時間後、両方の血液培養セットからESBL産生肺炎桿菌が発育し、セフェピムとメロペネムに感受性と報告されました。血圧は98/58 mm Hgで、クレアチニンは1.7 mg/dLに上昇しました。クライアントが最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
血液培養の汚染
敗血症を伴うESBL血流感染
原因が特定されない発熱性好中球減少症
化学療法関連下痢による血液量減少

Actions to take

Select 2
分離株が感受性を示すためセフェピムを継続する
処方されたIVメロペネムを直ちに投与する
処方されたフィルグラスチム注射を投与する
処方された晶質液ボーラスを注入する
抗生物質を変更する前に血液培養を再検する

Parameters to monitor

Select 2
好中球絶対数
便の回数
平均動脈圧
血清乳酸
中心ライン刺入部の外観

## 解説

ESBL産生肺炎桿菌が発育した二つの一致する血液培養セット、血圧が依然としてベースラインより低いこと、受診時の乳酸2.8 mmol/L、クレアチニンが1.7 mg/dLに上昇していることは、敗血症を伴うESBL血流感染を示しています。IDSAガイダンスでは、セフェピムが感受性と判定されてもメロペネムなどのカルバペネムを推奨しており、進行中の低灌流には処方された晶質液ボーラスが必要です。平均動脈圧と乳酸は灌流が改善しているかどうかを示します。

## 詳細解説

クイックアンサー
敗血症を伴うESBL血流感染。行動：処方されたIVメロペネムを直ちに投与する；処方された晶質液ボーラスを注入する。監視：平均動脈圧、血清乳酸。

なぜこれが正しいのか
末梢セットを含む両方のセットで同じ菌が発育したことは、汚染の可能性を低くします。分離株はESBL産生菌であり、IDSAの抗菌薬耐性ガイダンスでは、検査で感受性と報告されてもESBL感染症にセフェピムを使用することは推奨されておらず、カルバペネムが好まれ、用量は現在のクレアチニンに合わせます。受診時の低血圧と乳酸2.8 mmol/L、12時間後もベースラインより低い血圧、上昇するクレアチニンは、進行中の低灌流を示しており、輸液蘇生と綿密な再評価が必要です。

簡単な例えまたはイメージ
ESBL酵素は多くのセファロスポリンを細断するシュレッダーのようなものです。検査では鍵が錠前に合うように見えても、体内ではシュレッダーがそれを噛み砕いてしまいます。メロペネムはシュレッダーが切れない鍵です。

記憶のフック
ESBL＝カルバペネム；低血圧＋乳酸＝輸液、その後MAPと乳酸をトレンド。

NCLEX決定ルール
不安定なクライアントで培養から耐性菌が同定された場合、その菌に推奨される薬剤に遅滞なく切り替え、同時に灌流をサポートします。

他の選択肢が間違っている理由
末梢採血を含む両方のセットで同じ菌が発育した場合、汚染は考えにくいです。原因が特定されたため、原因不明のない発熱性好中球減少症はもはや当てはまりません。二回の軟便では発熱と悪寒を伴う乳酸2.8 mmol/Lを説明できず、便の回数は間違った問題を追跡しています。セフェピムの継続は、ESBL菌に対してガイドラインが信頼できないと考えるin vitro感受性に依存しています。抗生物質を変更する前に培養を繰り返すと、有効な治療が遅れます。フィルグラスチムと好中球数は骨髄回復に対処するもので、血流感染の反応ではありません。ライン刺入部が清潔でも菌血症の反応を反映しません。

参考文献
1IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections尿路外のESBL感染症にはカルバペネムが好まれ、セフェピムは感受性でも推奨されません。
2ASCO/IDSA Guideline: Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults With Cancer発熱性好中球減少症は緊急の経験的抗生物質と評価を必要とする医学的緊急事態です。

## 臨床シナリオ

症例更新
受診から十二時間後、セフェピム投与中の重度の好中球減少症のクライアントの両方の血液培養セットからESBL産生肺炎桿菌が発育；血圧は98/58 mm Hg、クレアチニンは0.8から1.7 mg/dLに上昇。

## 重要概念

- **ESBL** — 基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ。細菌をペニシリンやほとんどのセファロスポリンに耐性にする酵素。
- **Carbapenem** — メロペネムなどのβ-ラクタム系薬。ESBL産生菌に対して活性を保持する。
- **Lactate** — 組織低灌流のマーカー。感染症で2 mmol/Lを超えると敗血症関連の低灌流を示す。

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