# 2型糖尿病とステージ3の慢性腎臓病を有する68歳のクライアントは、肺炎のため入院し、室内気で改善しています。夕食は25%摂取しました。毛細血管血糖は1600時に102 mg/dL、2030時に78 mg/dLでした。クライアントは意識清明で見当識があり、動悸や発汗を否定しています。2100時の投薬記録には2つの有効な指示があります：インスリン デグルデク24単位皮下注とインスリン グラルギン20単位皮下注です。クライアントは自宅で就寝時にデグルデク24単位を使用しており、2種類の持効型インスリンを併用したことはないと報告しています。就寝時の補正インスリンの指示はありません。血圧は126/72 mm Hgです。クライアントが最も経験している可能性が高い問題、その問題に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617374&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

2型糖尿病とステージ3の慢性腎臓病を有する68歳のクライアントは、肺炎のため入院し、室内気で改善しています。夕食は25%摂取しました。毛細血管血糖は1600時に102 mg/dL、2030時に78 mg/dLでした。クライアントは意識清明で見当識があり、動悸や発汗を否定しています。2100時の投薬記録には2つの有効な指示があります：インスリン デグルデク24単位皮下注とインスリン グラルギン20単位皮下注です。クライアントは自宅で就寝時にデグルデク24単位を使用しており、2種類の持効型インスリンを併用したことはないと報告しています。就寝時の補正インスリンの指示はありません。血圧は126/72 mm Hgです。クライアントが最も経験している可能性が高い問題、その問題に対処するために看護師が取るべき2つの行動、およびクライアントの進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

Condition

Select 1
意図された分割用量の基礎インスリンレジメン
一つの基礎インスリンのフォーミュラリー代替
夕食摂取量減少による低血糖
意図しない重複した基礎インスリン指示

Actions to take

Select 2
自宅で使用しているデグルデクの用量のみを投与する
明確化されるまで両方の基礎インスリン用量を保留する
処方者と薬剤師に連絡して照合する
今すぐ15 gの経口炭水化物を投与する
フォーミュラリー製品であるグラルギンの用量のみを投与する

Parameters to monitor

Select 2
毛細血管血糖
尿ケトン
ヘモグロビンA1c
血清クレアチニンと推定GFR
振戦、発汗、錯乱

## 解説

自宅では一種類しか使用していないクライアントに対して二つの有効な持効型インスリン指示があることは、意図しない重複であり、高アラート薬の投薬エラーです。摂取不良、血糖低下、CKDがあるため、明確化せずにどちらかの用量を投与すると重度の夜間低血糖を引き起こす可能性があるため、看護師は両方を保留し、処方者と薬剤師と照合します。その後、夜間を通して血糖と低血糖症状を傾向監視します。

## 詳細解説

Quick answer
意図しない重複した基礎インスリン指示。行動：明確化されるまで両方の基礎インスリン用量を保留する；処方者と薬剤師に連絡して照合する。監視：毛細血管血糖、および振戦、発汗、錯乱。

Why this is correct
デグルデクとグラルギンはどちらも基礎インスリンであり、両方が有効であることは治療上の重複です。クライアントの自宅でのレジメンから、意図されていたのは一つだけであることが確認されます。看護師はどちらの指示が正しいかを選択できません。なぜなら、摂取量減少とインスリンクリアランスを遅らせるCKDのために用量の減量が必要になる可能性があるからです。処方者と薬剤師とのクローズドループ照合により、投与前にエラーが解決されます。

Easy analogy or mental picture
二人のパイロットが同じ操縦桿を握っている：飛行機が動く前に、管制塔（処方者と薬剤師）が誰が操縦するかを決めなければならず、看護師はそれまで両手を離しておく。

Memory hook
二つの基礎インスリン＝明確化されるまでゼロ。

NCLEX decision rule
高アラート薬の指示が重複または不明瞭な場合は、それを保留して処方者に明確化を求める；自分で用量を選んだり、クライアントに選ばせたりして不一致を解決してはならない。

Why the other choices are wrong
意図された分割レジメンでは、一つの基礎インスリン製品を二回使用するのであり、クライアントが併用したことのない2種類の異なる基礎インスリン製品を使用するのではない。フォーミュラリー代替では、一つの指示を置き換えるのであり、両方を有効のままにしない。血糖78 mg/dLはまだ低血糖（70 mg/dL未満）ではなく、クライアントは無症状であるため、15 gの炭水化物は発生していない問題を治療することになり、指示エラーを無視することになる。デグルデクのみまたはグラルギンのみを投与することは魅力的だが、独立した処方判断である。尿ケトン、A1c、クレアチニンは夜間低血糖リスクを追跡しない。

References
1AHRQ MATCH Toolkit for Medication Reconciliation — Chapter 5Discrepancies between home and inpatient orders are resolved by verifying sources and contacting the prescriber.

## 臨床シナリオ

Case update
2030時、CKDのクライアントは夕食を25%摂取し、血糖は78 mg/dLに低下しており、2つの持効型インスリン指示（デグルデクとグラルギン）が2100時に両方有効です。

## 重要概念

- **Therapeutic duplication** — 意図された治療を超えて一緒に使用される、同じクラスの薬剤の二つの有効な指示。
- **Basal insulin** — 約24時間以上にわたって基礎インスリンを提供する、グラルギンやデグルデクなどの持効型インスリン。
- **Medication reconciliation** — 自宅の薬剤リストと入院時の指示を比較して、不一致を特定し解決すること。

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