# 癌性骨痛のある58歳の患者は、3日前に経口メサドンが10 mgから20 mgへ8時間ごとに増量され、2日前に口腔カンジダ症のためフルコナゾールが開始されました。2200時に患者は覚醒しにくく、強い胸骨摩擦にのみ反応します。呼吸数は7回/分で浅く、室内気での酸素飽和度は86%、心拍数は58回/分、血圧は104/60 mm Hgです。瞳孔は2 mmで左右差なく、患者は痛み刺激に対して四肢をすべて動かします。毛細血管血糖は112 mg/dL、体温は37.1°C（98.8°F）です。心電図モニターでは洞性徐脈でQTc 525 ms（ベースライン440 ms）を示しています。カリウムは3.4 mEq/L、マグネシウムは1.9 mg/dLです。患者はベンゾジアゼピン系薬剤を投与されていません。今朝の疼痛スコアは4/10でした。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617373&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

癌性骨痛のある58歳の患者は、3日前に経口メサドンが10 mgから20 mgへ8時間ごとに増量され、2日前に口腔カンジダ症のためフルコナゾールが開始されました。2200時に患者は覚醒しにくく、強い胸骨摩擦にのみ反応します。呼吸数は7回/分で浅く、室内気での酸素飽和度は86%、心拍数は58回/分、血圧は104/60 mm Hgです。瞳孔は2 mmで左右差なく、患者は痛み刺激に対して四肢をすべて動かします。毛細血管血糖は112 mg/dL、体温は37.1°C（98.8°F）です。心電図モニターでは洞性徐脈でQTc 525 ms（ベースライン440 ms）を示しています。カリウムは3.4 mEq/L、マグネシウムは1.9 mg/dLです。患者はベンゾジアゼピン系薬剤を投与されていません。今朝の疼痛スコアは4/10でした。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
急性虚血性脳卒中
メサドン毒性
低活動性せん妄
低血糖性脳症

Actions to take

Select 2
処方された50%ブドウ糖を静注する
緊急の非造影頭部CTを手配する
バッグバルブマスクと酸素で換気する
処方されたナロキソンを少量ずつ静注する
処方されたフルマゼニルを投与する

Parameters to monitor

Select 2
呼吸数と鎮静レベル
持続心電図でのQTc間隔
30分ごとの毛細血管血糖
NIH脳卒中スケールスコア
疼痛強度スコア

## 解説

メサドンは用量増加後数日間蓄積し、フルコナゾールはその代謝を阻害するため、呼吸数7回/分の鎮静、縮瞳、新たなQTc 525 msはメサドン毒性を示します。看護師はバッグバルブマスクで換気を補助し、ナロキソンを少量ずつ滴定して投与します。メサドンはナロキソンより長く作用するため、鎮静を伴う呼吸数とQTcを継続的に追跡する必要があります。

## 詳細解説

クイックアンサー
メサドン毒性。行動：バッグバルブマスクと酸素で換気する；処方されたナロキソンを少量ずつ静注する。監視：鎮静レベルを伴う呼吸数、および持続心電図でのQTc間隔。

これが正しい理由
メサドンは半減期が長く変動するため、毒性は用量増加後数日して現れることが多いです。フルコナゾールはCYP3A4を阻害し、メサドン濃度をさらに上昇させます。添付文書には生命を脅かす呼吸抑制とQT延長の警告があります。低換気が差し迫った脅威であるため、換気が最優先され、ナロキソンは重度の離脱症状と疼痛を引き起こさずに呼吸を回復させるように滴定されます。

簡単な例えまたはイメージ
メサドンはゆっくり燃える丸太、ナロキソンは素早くかける水のようなものです：炎は下がりますが、丸太はくすぶり続け再燃する可能性があるため、誰かが火を見守り続ける必要があります。

記憶のフック
メサドン：ゆっくり入り、ゆっくり出る；ナロキソン：速く入り、速く出る。呼吸させ、拮抗し、再観察する。

NCLEX決定ルール
オピオイド誘発性呼吸抑制の場合、まず気道と呼吸を確保し、呼吸に合わせてナロキソンを滴定して拮抗し、拮抗薬の作用時間より長く再発を監視します。

他の選択肢が間違っている理由
低血糖は血糖112 mg/dLで除外されるため、ブドウ糖投与と血糖チェックは的外れです。脳卒中は意識の突然の変化で疑われますが、縮瞳と左右差のない瞳孔、四肢の動きはオピオイド毒性に合致するため、頭部CTとNIH脳卒中スケールは拮抗を遅らせます。低活動性せん妄は呼吸数7回/分と縮瞳を引き起こしません。フルマゼニルはベンゾジアゼピンに拮抗しますが、患者は投与されておらず、けいれんを誘発する可能性があります。疼痛スコアはオピオイド安全性の時代遅れのエンドポイントであり、鎮静と呼吸数が正しい指標です。

参考文献
1DailyMed — メサドン塩酸塩処方情報生命を脅かす呼吸抑制、QT延長、CYP3A4相互作用に関する枠組み警告。

## 臨床シナリオ

シナリオ
メサドン増量と新たなCYP3A4阻害薬の投与後、患者は覚醒しにくく、呼吸数7回/分、縮瞳、酸素飽和度86%、QTc 525 msを示しています。

## 重要概念

- **QTc prolongation** — 約500 msを超える心拍数補正QT間隔で、トルサード・ド・ポアントのリスクを高めます。
- **CYP3A4 inhibitor** — フルコナゾールのようにメサドンの肝代謝を遅らせ、その濃度を上昇させる薬剤。
- **Naloxone titration** — 突然の離脱症状を引き起こさずに呼吸を回復させるために、ナロキソンを少量ずつ反復投与すること。

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