# 一位29歲患有癲癇的個案每日服用雙丙戊酸（divalproex）1,000毫克兩次；2週前因偏頭痛預防而加用托吡酯（topiramate）。個案因嘔吐2天、嗜睡加劇及意識混亂入院。個案僅對人時地定向力部分保留（僅認得人），有撲翼樣震顫（asterixis），無頸部僵硬或局部無力。體溫37.0°C（98.6°F），血壓124/76 mm Hg，心率88次/分，呼吸16次/分。實驗室結果：氨168 mcg/dL（參考值15至45），丙戊酸濃度78 mcg/mL（治療範圍50至100），AST 32 U/L，ALT 28 U/L，總膽紅素0.6 mg/dL，INR 1.0，碳酸氫鹽23 mEq/L，血糖96 mg/dL，鈉139 mEq/L。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## 題目 一位29歲患有癲癇的個案每日服用雙丙戊酸（divalproex）1,000毫克兩次；2週前因偏頭痛預防而加用托吡酯（topiramate）。個案因嘔吐2天、嗜睡加劇及意識混亂入院。個案僅對人時地定向力部分保留（僅認得人），有撲翼樣震顫（asterixis），無頸部僵硬或局部無力。體溫37.0°C（98.6°F），血壓124/76 mm Hg，心率88次/分，呼吸16次/分。實驗室結果：氨168 mcg/dL（參考值15至45），丙戊酸濃度78 mcg/mL（治療範圍50至100），AST 32 U/L，ALT 28 U/L，總膽紅素0.6 mg/dL，INR 1.0，碳酸氫鹽23 mEq/L，血糖96 mg/dL，鈉139 mEq/L。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。 Condition Select 1 丙戊酸引起的肝毒性 托吡酯相關的代謝性酸中毒 丙戊酸高血氨性腦病變 急性丙戊酸過量毒性 Actions to take Select 2 停用雙丙戊酸並通知開立醫囑者 給予醫囑的活性炭 給予醫囑的靜脈注射左旋肉鹼 給予醫囑的靜脈注射乙醯半胱氨酸 開始醫囑的碳酸氫鈉輸注 Parameters to monitor Select 2 血清丙戊酸濃度 血清碳酸氫鹽 血清ALT及膽紅素 血清氨濃度 意識狀態 ## 解析 高血氨、丙戊酸濃度在治療範圍內且肝功能檢驗正常的腦病變，是丙戊酸引起的高血氨性腦病變，而托吡酯會增加此風險。護理師應停用丙戊酸並通知開立醫囑者，並給予左旋肉鹼（levocarnitine）以補充丙戊酸所消耗的肉鹼。血清氨濃度及意識狀態可顯示腦病變是否正在緩解。 ## 深入解析 快速解答 丙戊酸引起的高血氨性腦病變。措施：停用雙丙戊酸並通知開立醫囑者；給予醫囑的靜脈注射左旋肉鹼。監測：血清氨濃度及意識狀態。 為何正確 丙戊酸即使在治療濃度且肝功能正常時也可能升高血氨，因為它會消耗肉鹼並抑制尿素循環。Depakote 藥品說明書警告，丙戊酸與托吡酯併用與高血氨有關，可能伴隨或未伴隨腦病變。撲翼樣震顫、嘔吐、意識混亂及氨168 mcg/dL符合此診斷，而正常的AST、ALT、膽紅素及INR則不支持肝毒性。 簡單比喻或心智圖像 將丙戊酸想成尿素循環排水管中的阻塞物：水槽（肝臟）是健康的，但氨卻回流堆積。左旋肉鹼有助於清除阻塞，而停用丙戊酸則停止繼續增加阻塞。 記憶口訣 肝功能正常 + 濃度正常 + 高血氨 + 意識混亂 = 丙戊酸血氨；停藥，給予肉鹼。 NCLEX 決策規則 當懷疑藥物不良反應時，應停用可疑藥物並通知開立醫囑者，然後選擇符合實驗室型態的特定治療，而非僅依藥物名稱。 為何其他選項錯誤 肝毒性會顯示轉氨酶、膽紅素及INR上升，但這些數值正常，因此乙醯半胱氨酸及ALT趨勢是錯誤方向。急性過量在丙戊酸濃度為治療範圍時不太可能，因此活性炭及重複丙戊酸濃度無法解決問題。托吡酯可能引起非陰離子間隙性酸中毒，但碳酸氫鹽為23 mEq/L，因此碳酸氫鹽輸注及碳酸氫鹽趨勢不適用。 參考資料 1DailyMed — Depakote (divalproex sodium) 處方資訊肝功能檢驗正常的高血氨及腦病變；併用托吡酯時風險增加。 2系統性回顧：丙戊酸相關高血氨高血氨發生於治療濃度的丙戊酸；處置包括停藥及左旋肉鹼。 ## 臨床情境 情境 一位服用雙丙戊酸且新加用托吡酯的個案出現嘔吐、嗜睡、意識混亂及撲翼樣震顫，氨168 mcg/dL，丙戊酸濃度在治療範圍內，肝功能檢驗及碳酸氫鹽正常。 ## 重要概念 - **Hyperammonemic encephalopathy** — 因血氨過高引起的腦功能障礙，常伴隨撲翼樣震顫、嗜睡及嘔吐。 - **Levocarnitine** — 一種肉鹼補充劑，用於治療丙戊酸相關的高血氨及毒性。 - **Asterixis** — 伸展雙手時出現的撲動性震顫，代表代謝性腦病變。 ## 相同主題題目 - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=zh-tw) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=zh-tw) - [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=zh-tw) - [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=zh-tw) - [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=zh-tw) - [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=zh-tw) - [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=zh-tw) - [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_