# Một khách hàng 29 tuổi bị động kinh dùng divalproex 1,000 mg hai lần mỗi ngày; topiramate được thêm vào 2 tuần trước để phòng ngừa đau nửa đầu. Khách hàng được nhập viện vì nôn mửa 2 ngày, li bì ngày càng tăng và lú lẫn. Khách hàng chỉ định hướng được người, có rung vẫy, và không có cứng gáy hoặc yếu cục bộ. Nhiệt độ 37.0°C (98.6°F), huyết áp 124/76 mm Hg, nhịp tim 88 lần/phút, và nhịp thở 16 lần/phút. Kết quả xét nghiệm: amoniac 168 mcg/dL (tham chiếu 15 đến 45), nồng độ valproate 78 mcg/mL (điều trị 50 đến 100), AST 32 U/L, ALT 28 U/L, bilirubin toàn phần 0.6 mg/dL, INR 1.0, bicarbonate 23 mEq/L, glucose 96 mg/dL, và natri 139 mEq/L. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà khách hàng nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của khách hàng.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=vi  
> language: vi  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## Câu hỏi

Một khách hàng 29 tuổi bị động kinh dùng divalproex 1,000 mg hai lần mỗi ngày; topiramate được thêm vào 2 tuần trước để phòng ngừa đau nửa đầu. Khách hàng được nhập viện vì nôn mửa 2 ngày, li bì ngày càng tăng và lú lẫn. Khách hàng chỉ định hướng được người, có rung vẫy, và không có cứng gáy hoặc yếu cục bộ. Nhiệt độ 37.0°C (98.6°F), huyết áp 124/76 mm Hg, nhịp tim 88 lần/phút, và nhịp thở 16 lần/phút. Kết quả xét nghiệm: amoniac 168 mcg/dL (tham chiếu 15 đến 45), nồng độ valproate 78 mcg/mL (điều trị 50 đến 100), AST 32 U/L, ALT 28 U/L, bilirubin toàn phần 0.6 mg/dL, INR 1.0, bicarbonate 23 mEq/L, glucose 96 mg/dL, và natri 139 mEq/L. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng mà khách hàng nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để giải quyết tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của khách hàng.

Condition

Select 1
Độc tính gan do valproate
Nhiễm toan chuyển hóa liên quan topiramate
Bệnh não tăng amoniac do valproate
Độc tính quá liều valproate cấp tính

Actions to take

Select 2
Tạm ngưng divalproex và thông báo cho người kê đơn
Dùng than hoạt theo chỉ định
Dùng levocarnitine IV theo chỉ định
Dùng acetylcysteine IV theo chỉ định
Bắt đầu truyền natri bicarbonate theo chỉ định

Parameters to monitor

Select 2
Nồng độ valproate huyết thanh
Bicarbonate huyết thanh
ALT và bilirubin huyết thanh
Nồng độ amoniac huyết thanh
Mức độ ý thức

## Giải thích

Bệnh não với amoniac cao, nồng độ valproate đạt mức điều trị và xét nghiệm chức năng gan bình thường là bệnh não tăng amoniac do valproate, và topiramate làm tăng nguy cơ này. Điều dưỡng nên tạm ngưng valproate và thông báo cho người kê đơn, và levocarnitine được dùng để bù lại lượng carnitine mà valproate làm cạn kiệt. Nồng độ amoniac huyết thanh và mức độ ý thức cho biết bệnh não có thuyên giảm hay không.

## Giải thích chuyên sâu

Câu trả lời nhanh
Bệnh não tăng amoniac do valproate. Hành động: tạm ngưng divalproex và thông báo cho người kê đơn; dùng levocarnitine IV theo chỉ định. Theo dõi: nồng độ amoniac huyết thanh và mức độ ý thức.

Tại sao đây là đáp án đúng
Valproate có thể làm tăng amoniac ngay cả khi nồng độ thuốc đạt mức điều trị và chức năng gan bình thường, vì nó làm cạn kiệt carnitine và ức chế chu trình ure. Nhãn thuốc Depakote cảnh báo rằng việc kết hợp valproate với topiramate có liên quan đến tăng amoniac có hoặc không kèm bệnh não. Rung vẫy, nôn mửa và lú lẫn với amoniac 168 mcg/dL phù hợp với chẩn đoán này, trong khi AST, ALT, bilirubin và INR bình thường loại trừ độc tính gan.

Hình ảnh so sánh dễ hiểu
Hãy nghĩ valproate như một vật cản trong ống thoát nước của chu trình ure: bồn rửa (gan) vẫn khỏe, nhưng amoniac bị ứ đọng. Levocarnitine giúp thông nghẽn, và việc ngưng valproate giúp ngừng làm trầm trọng thêm.

Mẹo ghi nhớ
Gan bình thường + nồng độ bình thường + amoniac cao + lú lẫn = amoniac do valproate; ngưng thuốc, cho carnitine.

Nguyên tắc quyết định NCLEX
Khi nghi ngờ tác dụng phụ của thuốc, hãy tạm ngưng thuốc nghi ngờ và thông báo cho người kê đơn, sau đó chọn phương pháp điều trị cụ thể phù hợp với kết quả xét nghiệm thay vì chỉ dựa vào tên thuốc.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Độc tính gan sẽ làm tăng transaminase, bilirubin và INR, hiện đều bình thường, nên acetylcysteine và xu hướng ALT là sai hướng. Quá liều cấp tính khó xảy ra khi nồng độ valproate đạt mức điều trị, nên than hoạt và lặp lại nồng độ valproate không giải quyết vấn đề. Topiramate có thể gây nhiễm toan không khoảng anion, nhưng bicarbonate là 23 mEq/L, nên truyền bicarbonate và theo dõi xu hướng bicarbonate không được chỉ định.

References
1DailyMed — Depakote (divalproex sodium) prescribing informationTăng amoniac và bệnh não với xét nghiệm gan bình thường; tăng nguy cơ khi dùng kèm topiramate.
2Systematic review: valproic acid-associated hyperammonemiaTăng amoniac xảy ra ở nồng độ valproate điều trị; quản lý bao gồm ngưng thuốc và dùng L-carnitine.

## Tình huống lâm sàng

Tình huống
Một khách hàng đang dùng divalproex kèm topiramate mới được thêm vào có nôn mửa, li bì, lú lẫn và rung vẫy với amoniac 168 mcg/dL, nồng độ valproate đạt mức điều trị, và xét nghiệm gan cũng như bicarbonate bình thường.

## Khái niệm chính

- **Hyperammonemic encephalopathy** — Rối loạn chức năng não do amoniac trong máu cao, thường kèm rung vẫy, li bì và nôn mửa.
- **Levocarnitine** — Một loại bổ sung carnitine được dùng để điều trị tăng amoniac và độc tính liên quan đến valproate.
- **Asterixis** — Run vẫy của bàn tay khi duỗi ra, báo hiệu bệnh não chuyển hóa.

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=vi)
- [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=vi)
- [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=vi)
- [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=vi)
- [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=vi)
- [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=vi)
- [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=vi)
- [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=vi)

## Đọc bằng ngôn ngữ khác

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=vi)

---

More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._