# 29세 간질 환자가 디발프로엑스 1,000mg을 하루 두 번 복용하고 있으며, 2주 전 편두통 예방을 위해 토피라메이트가 추가되었습니다. 환자는 2일간의 구토, 점점 심해지는 무기력, 혼란으로 입원했습니다. 환자는 사람에 대해서만 지남력이 있고, 자세 불능증(asterixis)이 있으며, 목 경직이나 국소적 약화는 없습니다. 체온 37.0°C(98.6°F), 혈압 124/76 mm Hg, 심박수 88회/분, 호흡수 16회/분입니다. 검사 결과: 암모니아 168 mcg/dL(참고치 15~45), 발프로에이트 농도 78 mcg/mL(치료 범위 50~100), AST 32 U/L, ALT 28 U/L, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL, INR 1.0, 중탄산염 23 mEq/L, 포도당 96 mg/dL, 나트륨 139 mEq/L입니다. 환자가 가장 가능성 높게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 문제

29세 간질 환자가 디발프로엑스 1,000mg을 하루 두 번 복용하고 있으며, 2주 전 편두통 예방을 위해 토피라메이트가 추가되었습니다. 환자는 2일간의 구토, 점점 심해지는 무기력, 혼란으로 입원했습니다. 환자는 사람에 대해서만 지남력이 있고, 자세 불능증(asterixis)이 있으며, 목 경직이나 국소적 약화는 없습니다. 체온 37.0°C(98.6°F), 혈압 124/76 mm Hg, 심박수 88회/분, 호흡수 16회/분입니다. 검사 결과: 암모니아 168 mcg/dL(참고치 15~45), 발프로에이트 농도 78 mcg/mL(치료 범위 50~100), AST 32 U/L, ALT 28 U/L, 총 빌리루빈 0.6 mg/dL, INR 1.0, 중탄산염 23 mEq/L, 포도당 96 mg/dL, 나트륨 139 mEq/L입니다. 환자가 가장 가능성 높게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

Condition

Select 1
발프로에이트 유발 간독성
토피라메이트 관련 대사성 산증
발프로에이트 고암모니아혈증 뇌병증
급성 발프로에이트 과다복용 독성

Actions to take

Select 2
디발프로엑스를 중단하고 처방자에게 알리기
처방된 활성탄 투여
처방된 IV 레보카르니틴 투여
처방된 IV 아세틸시스테인 투여
처방된 중탄산나트륨 주입 시작

Parameters to monitor

Select 2
혈청 발프로에이트 농도
혈청 중탄산염
혈청 ALT 및 빌리루빈
혈청 암모니아 수치
의식 수준

## 해설

높은 암모니아, 치료 범위의 발프로에이트 농도, 정상 간 검사 수치를 동반한 뇌병증은 발프로에이트 유발 고암모니아혈증 뇌병증이며, 토피라메이트가 그 위험을 증가시킵니다. 간호사는 발프로에이트를 중단하고 처방자에게 알리며, 발프로에이트가 고갈시키는 카르니틴을 회복하기 위해 레보카르니틴을 투여해요. 혈청 암모니아와 의식 수준은 뇌병증이 호전되고 있는지를 보여줍니다.

## 심화 해설

빠른 답변
발프로에이트 유발 고암모니아혈증 뇌병증. 조치: 디발프로엑스를 중단하고 처방자에게 알리기; 처방된 IV 레보카르니틴 투여. 모니터링: 혈청 암모니아 수치, 의식 수준.

이것이 정답인 이유
발프로에이트는 치료 범위 내에서도 정상 간 기능 상태에서 암모니아를 상승시킬 수 있는데, 이는 카르니틴을 고갈시키고 요소 회로를 억제하기 때문이에요. Depakote 라벨은 발프로에이트와 토피라메이트 병용이 뇌병증 유무와 관계없이 고암모니아혈증과 관련이 있다고 경고해요. 자세 불능증, 구토, 혼란과 암모니아 168 mcg/dL은 이 진단에 부합하며, 정상 AST, ALT, 빌리루빈, INR은 간독성을 반박해요.

쉬운 비유 또는 심상
발프로에이트를 요소 회로 배수구의 막힘으로 생각하세요: 싱크대(간)는 건강하지만 암모니아가 역류해요. 레보카르니틴은 막힘을 제거하는 데 도움이 되고, 발프로에이트를 중단하면 더 이상 막힘을 추가하지 않아요.

기억 훅
정상 간 + 정상 농도 + 높은 암모니아 + 혼란 = 발프로에이트 암모니아; 약물 중단, 카르니틴 투여.

NCLEX 결정 규칙
약물 부작용이 의심되면 의심되는 약물을 중단하고 처방자에게 알린 다음, 약물 이름보다 검사 패턴에 맞는 특정 치료를 선택하세요.

다른 선택지가 틀린 이유
간독성은 트랜스아미나제, 빌리루빈, INR 상승을 보이는데 모두 정상이므로 아세틸시스테인과 ALT 추세는 잘못된 방향이에요. 급성 과다복용은 치료 범위의 발프로에이트 농도로는 가능성이 낮으므로 숯과 반복적인 발프로에이트 농도 측정은 문제를 해결하지 못해요. 토피라메이트는 비음이온차 대사성 산증을 유발할 수 있지만 중탄산염이 23 mEq/L이므로 중탄산염 주입과 중탄산염 추세는 적응증이 아닙니다.

참고문헌
1DailyMed — Depakote (divalproex sodium) prescribing information정상 간 검사 수치를 동반한 고암모니아혈증 및 뇌병증; 토피라메이트 병용 시 위험 증가.
2Systematic review: valproic acid-associated hyperammonemia치료 범위의 발프로에이트 농도에서 고암모니아혈증 발생; 관리에는 중단과 L-카르니틴 포함.

## 임상 시나리오

시나리오
디발프로엑스에 새로 토피라메이트가 추가된 환자가 구토, 무기력, 혼란, 자세 불능증을 보이며 암모니아 168 mcg/dL, 치료 범위의 발프로에이트 농도, 정상 간 검사 수치와 중탄산염을 나타냅니다.

## 핵심 개념

- **Hyperammonemic encephalopathy** — 높은 혈중 암모니아로 인한 뇌 기능 장애로, 종종 자세 불능증, 무기력, 구토를 동반해요.
- **Levocarnitine** — 발프로에이트 관련 고암모니아혈증 및 독성을 치료하는 데 사용되는 카르니틴 보충제예요.
- **Asterixis** — 대사성 뇌병증을 나타내는 뻗은 손의 떨림(flapping tremor)입니다.

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## 다른 언어로 보기

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