# てんかんのある29歳の患者は、ジバルプロエックス1,000mgを毎日二回服用しています。2週間前に片頭痛予防のためにトピラマートが追加されました。患者は2日間の嘔吐、増悪する嗜眠、錯乱で入院しました。患者は人物のみに見当識があり、羽ばたき振戦があり、項部硬直や局所的な脱力はありません。体温37.0°C（98.6°F）、血圧124/76 mm Hg、心拍数88/分、呼吸数16/分です。検査結果：アンモニア168 mcg/dL（基準値15～45）、バルプロ酸濃度78 mcg/mL（治療域50～100）、AST 32 U/L、ALT 28 U/L、総ビリルビン0.6 mg/dL、INR 1.0、重炭酸23 mEq/L、血糖96 mg/dL、ナトリウム139 mEq/L。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617372&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

てんかんのある29歳の患者は、ジバルプロエックス1,000mgを毎日二回服用しています。2週間前に片頭痛予防のためにトピラマートが追加されました。患者は2日間の嘔吐、増悪する嗜眠、錯乱で入院しました。患者は人物のみに見当識があり、羽ばたき振戦があり、項部硬直や局所的な脱力はありません。体温37.0°C（98.6°F）、血圧124/76 mm Hg、心拍数88/分、呼吸数16/分です。検査結果：アンモニア168 mcg/dL（基準値15～45）、バルプロ酸濃度78 mcg/mL（治療域50～100）、AST 32 U/L、ALT 28 U/L、総ビリルビン0.6 mg/dL、INR 1.0、重炭酸23 mEq/L、血糖96 mg/dL、ナトリウム139 mEq/L。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
バルプロ酸誘発性肝毒性
トピラマート関連代謝性アシドーシス
バルプロ酸高アンモニア血症性脳症
急性バルプロ酸過量投与毒性

Actions to take

Select 2
ジバルプロエックスを中止して処方者に通知する
処方された活性炭を投与する
処方されたIVレボカルニチンを投与する
処方されたIVアセチルシステインを投与する
処方された重炭酸ナトリウム輸液を開始する

Parameters to monitor

Select 2
血清バルプロ酸濃度
血清重炭酸
血清ALTとビリルビン
血清アンモニア値
意識レベル

## 解説

高アンモニア、治療域のバルプロ酸濃度、正常な肝機能検査を伴う脳症は、バルプロ酸誘発性高アンモニア血症性脳症であり、トピラマートはそのリスクを高めます。看護師はバルプロ酸を中止して処方者に通知し、バルプロ酸が枯渇させるカルニチンを回復するためにレボカルニチンを投与します。血清アンモニアと意識レベルは、脳症が改善しているかどうかを示します。

## 詳細解説

クイックアンサー
バルプロ酸誘発性高アンモニア血症性脳症。行動：ジバルプロエックスを中止して処方者に通知する；処方されたIVレボカルニチンを投与する。監視：血清アンモニア値、および意識レベル。

なぜこれが正しいのか
バルプロ酸は、治療域でも肝機能が正常でもアンモニアを上昇させることがあります。なぜなら、カルニチンを枯渇させ、尿素回路を阻害するからです。Depakoteのラベルには、バルプロ酸とトピラマートの併用が高アンモニア血症（脳症の有無にかかわらず）と関連すると警告されています。羽ばたき振戦、嘔吐、錯乱、アンモニア168 mcg/dLはこの診断に一致し、正常なAST、ALT、ビリルビン、INRは肝毒性に反論します。

簡単なアナロジーまたはメンタルイメージ
バルプロ酸を尿素回路の排水口の詰まりと考えてください：シンク（肝臓）は健康ですが、アンモニアが逆流します。レボカルニチンは詰まりを取り除くのを助け、バルプロ酸を中止することで詰まりを増やさないようにします。

記憶のフック
正常な肝臓 + 正常な濃度 + 高アンモニア + 錯乱 = バルプロ酸アンモニア；薬を中止し、カルニチンを投与する。

NCLEX決定ルール
薬物有害作用が疑われる場合は、疑わしい薬物を中止して処方者に通知し、薬物名ではなく検査パターンに一致する特定の治療を選択します。

他の選択肢が間違っている理由
肝毒性はトランスアミナーゼ、ビリルビン、INRの上昇を示しますが、これらは正常なので、アセチルシステインとALTの傾向は的外れです。治療域のバルプロ酸濃度では急性過量投与は考えにくいので、活性炭とバルプロ酸濃度の反復測定は問題に対処しません。トピラマートは非アニオンギャップ性アシドーシスを引き起こす可能性がありますが、重炭酸は23 mEq/Lなので、重炭酸輸液と重炭酸の傾向は適応ではありません。

参考文献
1DailyMed — Depakote (divalproex sodium) prescribing information正常な肝機能検査での高アンモニア血症と脳症；トピラマート併用でリスク増加。
2系統的レビュー：バルプロ酸関連高アンモニア血症高アンモニア血症は治療域のバルプロ酸濃度で発生する；管理には中止とL-カルニチンが含まれる。

## 臨床シナリオ

シナリオ
ジバルプロエックス服用中にトピラマートが新たに追加された患者が、嘔吐、嗜眠、錯乱、羽ばたき振戦を呈し、アンモニア168 mcg/dL、治療域のバルプロ酸濃度、正常な肝機能検査と重炭酸を示しています。

## 重要概念

- **Hyperammonemic encephalopathy** — 高血中アンモニアによる脳機能障害で、しばしば羽ばたき振戦、嗜眠、嘔吐を伴います。
- **Levocarnitine** — バルプロ酸関連高アンモニア血症と毒性の治療に用いられるカルニチン補充剤。
- **Asterixis** — 代謝性脳症を示す、伸ばした手の羽ばたき振戦。

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