# 骨転移のある乳がんの64歳の患者が、3日間にわたる錯乱、吐き気、口渇、頻尿、便秘の増悪で入院した。患者は人物に対する見当識のみ保たれており、四肢は均等に動き、顔面非対称はない。粘膜は乾燥している。血圧104/62 mm Hg、心拍数108/分、体温36.8°C（98.2°F）。検査結果：総カルシウム13.8 mg/dL、アルブミン2.8 g/dL（補正カルシウム14.8 mg/dL）、ナトリウム138 mEq/L、カリウム4.1 mEq/L、リン2.6 mg/dL、尿酸5.8 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL（ベースライン0.9 mg/dL）。心電図では洞性頻脈とQT短縮を認める。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択して図を完成させなさい。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617371&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions  
> category: PPT

## 問題

骨転移のある乳がんの64歳の患者が、3日間にわたる錯乱、吐き気、口渇、頻尿、便秘の増悪で入院した。患者は人物に対する見当識のみ保たれており、四肢は均等に動き、顔面非対称はない。粘膜は乾燥している。血圧104/62 mm Hg、心拍数108/分、体温36.8°C（98.2°F）。検査結果：総カルシウム13.8 mg/dL、アルブミン2.8 g/dL（補正カルシウム14.8 mg/dL）、ナトリウム138 mEq/L、カリウム4.1 mEq/L、リン2.6 mg/dL、尿酸5.8 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL（ベースライン0.9 mg/dL）。心電図では洞性頻脈とQT短縮を認める。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニターすべき2つのパラメータを選択して図を完成させなさい。

Condition

Select 1
悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症
腫瘍崩壊症候群
抗利尿ホルモン不適合分泌症候群
脳転移による脳浮腫

Actions to take

Select 2
処方された静注フロセミドを輸液前に投与する
処方された0.9%塩化ナトリウムのボーラスを注入する
処方された静注ラスブリカーゼを投与する
経口および静注の水分摂取を一日1 Lに制限する
処方された静注ゾレドロン酸を投与する

Parameters to monitor

Select 2
血清尿酸
アルブミン補正血清カルシウム
時間あたりの尿量
血清ナトリウム
瞳孔反応と局所運動筋力

## 解説

骨転移のある患者における錯乱、多尿、脱水、QT短縮を伴う補正カルシウム14.8 mg/dLは、悪性腫瘍に伴う重度の高カルシウム血症である。初期治療は等張性生理食塩水で体液量を回復させカルシウム排泄を促し、持続的なコントロールのためにゾレドロン酸などの静注抗吸収薬を追加する。補正カルシウムと時間尿量が反応を示す。ループ利尿薬は体液量回復前に投与されなくなった。

## 詳細解説

クイックアンサー
悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症。行動：処方された0.9%塩化ナトリウムのボーラスを注入する；処方された静注ゾレドロン酸を投与する。モニター：アルブミン補正血清カルシウム、および時間尿量。

なぜこれが正しいのか
カルシウムは低アルブミンで補正する必要がある：13.8 + 0.8 x (4.0 - 2.8) = 約14.8 mg/dLで、重度のレベルである。高カルシウムは腎性尿崩症を引き起こすため、患者は体液量減少状態にあり、それが腎カルシウムクリアランスを低下させ、悪循環を悪化させる。等張性生理食塩水は速やかに悪循環を断ち切り、ビスフォスフォネートは破骨細胞による骨吸収を止め、完全な効果発現には2～4日かかる。内分泌学会ガイドラインは悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症に対して静注ビスフォスフォネートまたはデノスマブを推奨している。

簡単なアナロジーまたはイメージ
カルシウムがあふれている浴槽を想像してください：生理食塩水は排水口を開け（腎排泄）、ビスフォスフォネートは蛇口を閉めます（骨吸収）。水位（カルシウム）と排水流量（尿量）を観察します。

記憶のフック
結石、骨、うめき声、嘆き、そしてQT短縮：まずタンクを満たし、次に骨をブロックする。

NCLEX決定ルール
電解質緊急事態が体液量減少によって引き起こされている場合は、まず体液量を回復させ、次に原因に作用する薬剤を追加し、電解質とそれを排泄する出力をモニターする。

他の選択肢が間違っている理由
腫瘍崩壊症候群もがん患者に起こり、錯乱や腎障害を引き起こすことがあるが、低カルシウム血症と高カリウム血症、高リン血症、高尿酸血症を伴う。ここではこれらは正常であるため、ラスブリカーゼと尿酸トレンドは誤った問題を対象としている。SIADHは錯乱を引き起こすが、低ナトリウム血症を必要とする。ナトリウムは138 mEq/Lであるため、水分制限は脱水を悪化させ、血清ナトリウムは重要なトレンドではない。脳転移は転移性がんでは魅力的だが、神経学的所見は非局所的であり、カルシウムが所見を説明するため、瞳孔と運動のチェックは特異性が低い。体液量回復前のフロセミドは時代遅れの慣行であり、血液量減少を悪化させる。

参考文献
1Endocrine Society Clinical Practice Guideline: Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症に対する静注ビスフォスフォネートまたはデノスマブ、初期の静注水分補給とともに。

## 臨床シナリオ

シナリオ
骨転移のある患者に錯乱、多尿、脱水、便秘、補正カルシウム14.8 mg/dL、QT短縮、クレアチニンが0.9から1.3 mg/dLへ上昇がみられる。

## 重要概念

- **Corrected calcium** — 低アルブミンで補正した総カルシウム。アルブミンが4.0より1 g/dL低いごとに約0.8 mg/dL加算する。
- **Antiresorptive therapy** — ビスフォスフォネートやデノスマブなど、破骨細胞による骨破壊を減らす薬剤。
- **Nephrogenic diabetes insipidus** — ここでは高カルシウム血症によって引き起こされる腎濃縮能の低下で、多尿と脱水を招く。

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