# 36歳のてんかん患者は、嘔吐のためレベチラセタムを2日間服用できず、今朝入院しました。入院時の血清ナトリウムは138 mEq/Lでした。1412時に看護師は、患者が4肢すべてに全般性の律動的で同期したけいれんを起こし、目を開けて右に偏位しているのを発見しました。1418時になってもけいれんは続き、患者は1412時以降、声かけにも触覚にも一切反応していません。側臥位と下顎挙上にもかかわらず、酸素飽和度は96%から86%に低下し、心拍数は132/分、血圧は158/92 mmHgです。簡易血糖値は104 mg/dLです。末梢静脈路は開存しています。患者は舌を噛み、尿失禁もありました。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617369&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

36歳のてんかん患者は、嘔吐のためレベチラセタムを2日間服用できず、今朝入院しました。入院時の血清ナトリウムは138 mEq/Lでした。1412時に看護師は、患者が4肢すべてに全般性の律動的で同期したけいれんを起こし、目を開けて右に偏位しているのを発見しました。1418時になってもけいれんは続き、患者は1412時以降、声かけにも触覚にも一切反応していません。側臥位と下顎挙上にもかかわらず、酸素飽和度は96%から86%に低下し、心拍数は132/分、血圧は158/92 mmHgです。簡易血糖値は104 mg/dLです。末梢静脈路は開存しています。患者は舌を噛み、尿失禁もありました。患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
発作の間に回復が見られる発作群発
けいれん性てんかん重積状態
心因性非てんかん性発作
嘔吐による低ナトリウム血症性発作

Actions to take

Select 2
処方されたロラゼパムを直ちに静注する
処方された3%塩化ナトリウムをボーラス投与する
薬を投与する前に頭部CTを手配する
非再呼吸マスクで酸素を投与し、吸引する
歯を食いしばっている間に経口エアウェイを挿入する

Parameters to monitor

Select 2
血清ナトリウム値を4時間ごとに測定する
血清クレアチンキナーゼ
発作の持続時間
血清レベチラセタム濃度
呼吸数とSpO2

## 解説

5分以上続く全般性けいれん発作が、反応の回復を一切伴わずに持続する場合は、けいれん性てんかん重積状態です。ここでは代謝性の原因ではなく、レベチラセタムの飲み忘れが誘因です。直ちに第一選択のベンゾジアゼピンを投与し、酸素と吸引で気道を確保します。発作の持続時間と呼吸状態（ベンゾジアゼピンによる呼吸抑制を含む）が治療の効果を示します。

## 詳細解説

クイックアンサー
けいれん性てんかん重積状態。行動：処方されたロラゼパムを直ちに静注する。非再呼吸マスクで酸素を投与し、吸引する。監視：発作の持続時間、呼吸数と酸素飽和度。

なぜこれが正しいのか
発作が5分を超えて続く場合、または発作の間に回復が見られずに繰り返す場合は、てんかん重積状態です。1412時から1418時までけいれんは止まらず、患者は一度も反応していません。目を開けた同期性のけいれん、舌を噛む、失禁、酸素飽和度の低下はてんかん性です。レベチラセタムの飲み忘れが誘因と考えられます。血糖値104 mg/dL、ナトリウム138 mEq/Lは代謝性の原因を示唆しません。時間的に重要な治療は、気道確保とともにベンゾジアゼピンを直ちに投与することです。発作が長引くほど薬剤抵抗性になるためです。

簡単な例え・イメージ
5分間燃え続けている火事を想像してください。消火器（ベンゾジアゼピン）を噴射し、同時に窓を開けて空気を入れ（酸素と吸引）、時計と煙を見続けます。

記憶のフック
5分＝重積。ベンゾを今すぐ、気道は常に、時計と呼吸を見る。

NCLEX決定ルール
診断が時間で決まる場合は、時間に基づいて行動します。第一選択薬を直ちに投与し、気道を確保します。画像検査のために治療を遅らせたり、口に物を入れたりしないでください。

他の選択肢が間違っている理由
発作群発は発作の間に回復が必要ですが、この患者は一度も反応していません。心因性発作は通常、目を閉じ、非同期性の動きで、酸素化は保たれます。低ナトリウム血症性発作は低ナトリウムが必要ですが、入院時のナトリウムは138 mEq/Lなので、高張食塩水とナトリウム検査は問題の的を外しています。頭部CTは後で必要かもしれませんが、治療を遅らせてはいけません。歯を食いしばっている間に経口エアウェイを無理に入れると、歯を折ったり口を傷つけたりする可能性があります。代わりに下顎挙上、吸引、酸素で気道を確保します。クレアチンキナーゼとレベチラセタム濃度は後で役立ちますが、今発作がコントロールされているかどうかは示しません。

参考文献
1American Epilepsy Society — Guideline for Treatment of Convulsive Status Epilepticus (ACEP endorsed)5分でベンゾジアゼピンを初期治療とし、発作が続けば二次薬を使用する。

## 臨床シナリオ

シナリオ
レベチラセタムを飲み忘れたてんかん患者が、6分間全般性けいれん発作が続き、一度も反応せず、酸素飽和度が低下しています。血糖値と入院時のナトリウムは正常です。

## 重要概念

- **Status epilepticus** — 5分以上続く発作、または発作の間にベースラインに戻らない反復性発作。
- **First-line benzodiazepine** — てんかん重積状態を止めるために直ちに投与される静注、筋注、または経鼻のベンゾジアゼピン。
- **Seizure cluster** — 発作の間に反応が回復する、短時間に複数回起こる発作。てんかん重積状態とは異なる。

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