# 股関節置換術後6日目の患者は、手術以来、血栓予防のために皮下未分画ヘパリンを投与されています。血小板数は術後1日目の238,000/mm³から現在92,000/mm³に低下しています。患者は左足の新たな痛みを訴えており、左足は冷たく蒼白で、ドプラ信号が減弱しています。切開部やIV部位からの出血はありません。PT、フィブリノゲン、ヘモグロビンは正常範囲内で、末梢血塗抹標本に破砕赤血球は認められず、患者は意識清明で見当識も良好です。図を完成させるために、患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択してください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617366&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Laboratory Values  
> category: ROR

## 問題

股関節置換術後6日目の患者は、手術以来、血栓予防のために皮下未分画ヘパリンを投与されています。血小板数は術後1日目の238,000/mm³から現在92,000/mm³に低下しています。患者は左足の新たな痛みを訴えており、左足は冷たく蒼白で、ドプラ信号が減弱しています。切開部やIV部位からの出血はありません。PT、フィブリノゲン、ヘモグロビンは正常範囲内で、末梢血塗抹標本に破砕赤血球は認められず、患者は意識清明で見当識も良好です。図を完成させるために、患者が最も起こしている可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択してください。

Condition

Select 1
血栓症を伴うヘパリン起因性血小板減少症
播種性血管内凝固症候群
術後に予想される血小板減少症
血栓性血小板減少性紫斑病

Actions to take

Select 2
処方された皮下エノキサパリンに切り替える
今日から処方された経口ワルファリンを開始する
ラインフラッシュを含むすべてのヘパリンを中止する
患者の血漿交換の準備をする
処方されたアルガトロバン注入を開始する

Parameters to monitor

Select 2
INR
抗第Xa因子レベル
血小板数
フィブリノゲンレベル
aPTT

## 解説

ヘパリン曝露後5～10日目に血小板が50%以上低下し、新たな血栓症が出現し、PT、フィブリノゲン、塗抹標本が正常であることは、免疫性ヘパリン起因性血小板減少症を強く示唆します。フラッシュを含むすべてのヘパリンを中止し、検査を進めながらアルガトロバンなどの非ヘパリン抗凝固薬を開始します。血小板の回復とaPTT（アルガトロバンのモニタリング検査）が反応を示します。

## 詳細解説

クイックアンサー
血栓症を伴うヘパリン起因性血小板減少症。フラッシュを含むすべてのヘパリンを中止し、処方されたアルガトロバンを開始します。血小板数とaPTTをモニタリングします。

これが正しい理由
タイミング（6日目）、低下の大きさ（238,000から92,000/mm³、61%の低下）、新たな動脈血栓はHITに合致し、PT、フィブリノゲン、塗抹標本、精神状態が正常であることはDICやTTPに反します。HITは血栓傾向があるため、ヘパリンを中止するだけでは不十分で、非ヘパリン抗凝固薬が必要です。アルガトロバンはaPTTで滴定され、血小板数の上昇は免疫プロセスが沈静化していることを示します。

簡単なアナロジーまたはイメージ
ヘパリンは消火器ではなく火花になっています。火花の源をすべて取り除き（フラッシュを含む）、別の消火器（アルガトロバン）を持ち込みます。

記憶のフック
HIT：4つのT — 血小板減少（Thrombocytopenia）、タイミング（Timing）、血栓症（Thrombosis）、他の原因がない（no oTher cause）。すべてのヘパリンを中止し、非ヘパリン薬を開始します。

NCLEX決定ルール
ヘパリン投与後5～10日目に血小板が50%以上低下し、特に新たな血栓がある場合は、確定結果が出る前にすべてのヘパリンを中止し、非ヘパリン抗凝固薬を開始する必要があります。

他の選択肢が間違っている理由
DICは血小板減少と凝固異常で疑われますが、PTとフィブリノゲンが正常で出血がないため、フィブリノゲンは追跡値ではありません。術後の予想される血小板減少は術後1～3日目に起こり回復しますが、6日目に血栓症を伴うことはありません。TTPでは破砕赤血球がみられ、しばしば神経学的変化を伴うため、血漿交換は適応ではありません。エノキサパリンはHIT抗体と交差反応し、抗Xaレベルはヘパリン類のモニタリングに用います。急性HIT中にワルファリンを開始すると静脈肢壊疽を引き起こす可能性があり、血小板が回復するまで延期します。INRはワルファリンを追跡するもので、アルガトロバンではありません。

参考文献
1ASH Guidelines — Heparin-Induced Thrombocytopeniaすべてのヘパリンを中止し、非ヘパリン抗凝固薬を開始し、血小板回復までワルファリンを延期する
2NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Planクライアントニーズカテゴリーと臨床判断フレームワーク

## 臨床シナリオ

シナリオ
ヘパリン投与6日目に、術後患者の血小板が50%以上低下し、新たな動脈血栓症が左足を脅かしており、凝固検査と塗抹標本は正常です。

## 重要概念

- **Heparin-induced thrombocytopenia** — ヘパリンによる抗体媒介性血小板活性化が血小板減少と血栓症を引き起こす状態。
- **Argatroban** — HITに使用されるIV直接トロンビン阻害薬で、aPTTで滴定されます。
- **4Ts score** — HITの確率を評価するための血小板減少、タイミング、血栓症、他の原因の臨床スコアリング。

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## 他の言語で読む

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