# 肩の手術のための超音波ガイド下斜角筋間神経ブロックにブピバカインを使用してから二分後、患者が耳鳴りと口の周りのしびれを訴え、興奮状態になり、その後全身性強直間代発作を起こしました。心電図ではQRS幅の拡大と心拍数48/分が認められ、血圧は70/38 mm Hgです。発疹、喘鳴、顔面腫脹はありません。抗生物質はまだ投与されておらず、神経軸注射も行われていません。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617365&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Parenteral/IV Therapies  
> category: PPT

## 問題

肩の手術のための超音波ガイド下斜角筋間神経ブロックにブピバカインを使用してから二分後、患者が耳鳴りと口の周りのしびれを訴え、興奮状態になり、その後全身性強直間代発作を起こしました。心電図ではQRS幅の拡大と心拍数48/分が認められ、血圧は70/38 mm Hgです。発疹、喘鳴、顔面腫脹はありません。抗生物質はまだ投与されておらず、神経軸注射も行われていません。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
高位脊髄くも膜下麻酔
周術期アナフィラキシー
局所麻酔薬全身毒性
ブロックによる横隔神経ブロック

Actions to take

Select 2
処方された20%脂肪乳剤ボーラスを投与する
発作に対して処方されたプロポフォールボーラスを投与する
処方された筋肉内エピネフリン0.5 mgを投与する
処方された静注バソプレシン用量を投与する
処方された静注ベンゾジアゼピン系薬用量を投与する

Parameters to monitor

Select 2
血清トリプターゼ値
血圧
皮膚分節感覚レベル
心電図上のQRS幅
血清ブピバカイン濃度

## 解説

ブピバカイン投与後数分以内に神経学的な前駆症状、その後の発作、そして心伝導（QRS幅）の拡大と低血圧が起こるのは、局所麻酔薬全身毒性です。看護師は処方された20%脂肪乳剤を早期に投与し、発作にはベンゾジアゼピン系薬を投与します。血圧とQRS幅は、心毒性が改善しているかどうかを示します。

## 詳細解説

クイックアンサー
局所麻酔薬全身毒性；処方された20%脂肪乳剤と静注ベンゾジアゼピン系薬を投与する；血圧とQRS幅を監視する。

これが正しい理由
ブピバカインはまず脳のナトリウムチャネルを遮断し（耳鳴り、口囲のしびれ、興奮、発作）、その後心臓のナトリウムチャネルを遮断します（QRS幅の拡大、徐脈、低血圧）。ASRAチェックリストでは、早期の脂肪乳剤投与と、発作の第一選択薬としてベンゾジアゼピン系薬を推奨しています。血圧とQRS幅の狭小化は、脂肪乳剤療法が薬物を結合し、ナトリウムチャネル遮断を逆転させていることを示します。

簡単な例え・イメージ
脂肪乳剤は血流に落とされたスポンジのように働き、脂溶性の麻酔薬を吸収して心臓から引き離します。

記憶のフック
耳鳴り、唇のしびれ、発作、QRS幅の拡大＝LAST；脂肪乳剤（Lipid）と発作のコントロール（ベンゾ）で治療する。

NCLEX決定ルール
局所麻酔薬注射後数分以内に中枢神経系の興奮に続いて心血管毒性が現れた場合、早期に脂肪乳剤を投与し、蘇生法を修正する（ベンゾジアゼピン系薬を第一選択とし、バソプレシンは使用せず、エピネフリンを減量する）。

他の選択肢が間違っている理由
高位脊髄くも膜下麻酔は神経軸注射後に起こり、上行性のブロックと無呼吸を引き起こしますが、耳鳴りや発作は起こしません。皮膚分節レベルで追跡します。アナフィラキシーは抗生物質などの抗原後に発疹、喘鳴、腫脹を伴うため、筋肉内エピネフリンとトリプターゼは的外れです。横隔神経ブロックは斜角筋間ブロックの予想される効果で、呼吸困難を引き起こしますが、発作やQRS幅の拡大は起こしません。プロポフォールは発作を止めますが、LASTでは低血圧を悪化させます。バソプレシンはLASTアルゴリズムでは推奨されていません。血清ブピバカイン濃度は治療の指針となるほど迅速には得られません。

参考文献
1ASRA Checklist for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity脂肪乳剤、発作にはベンゾジアゼピン系薬、不安定時にはプロポフォールを避け、バソプレシンを避ける
2NCSBN 2026 NCLEX-RN Test Planクライアントニーズのカテゴリーと臨床判断の枠組み

## 臨床シナリオ

シナリオ
ブピバカインによる斜角筋間ブロックの数分後、患者に耳鳴りと口囲のしびれ、発作、QRS幅の拡大、徐脈、低血圧が現れました。

## 重要概念

- **Local anesthetic systemic toxicity** — 中枢神経系と心臓のナトリウムチャネル遮断を引き起こす局所麻酔薬の毒性血漿濃度。
- **Lipid emulsion therapy** — 脂溶性麻酔薬を隔離する解毒剤として投与される静注20%脂肪乳剤。
- **QRS widening** — ナトリウムチャネル遮断による心室伝導の遅延。

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