# 一位78歲的個案3小時前因腎盂腎炎入院。已抽血培養，並於0900給予第一劑靜脈注射ceftriaxone，1130完成30 mL/kg晶體液快速輸注。1200時個案新出現意識混亂且膝蓋出現大理石斑紋。體溫39.4°C，心跳128次/分，呼吸32次/分，血壓82/46 mm Hg，平均動脈壓58 mm Hg。乳酸4.2 mmol/L，過去一小時尿量15 mL。肺部聽診清晰，頸靜脈平坦，無胸痛。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617361&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Changes in Vital Signs  
> category: ROR

## 題目

一位78歲的個案3小時前因腎盂腎炎入院。已抽血培養，並於0900給予第一劑靜脈注射ceftriaxone，1130完成30 mL/kg晶體液快速輸注。1200時個案新出現意識混亂且膝蓋出現大理石斑紋。體溫39.4°C，心跳128次/分，呼吸32次/分，血壓82/46 mm Hg，平均動脈壓58 mm Hg。乳酸4.2 mmol/L，過去一小時尿量15 mL。肺部聽診清晰，頸靜脈平坦，無胸痛。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

Condition

Select 1
敗血性休克
低血容性休克
無休克的敗血症
心因性休克

Actions to take

Select 2
在30分鐘內給予第二次30 mL/kg晶體液快速輸注
由周邊靜脈開始使用醫囑開立的norepinephrine
等待中央靜脈導管置入後才使用norepinephrine
給予醫囑開立的靜脈注射hydrocortisone劑量
啟動快速反應小組

Parameters to monitor

Select 2
平均動脈壓
中心靜脈壓
血清troponin濃度
血清乳酸濃度
體溫

## 解析

感染個案在充分輸液復甦後仍持續低血壓，平均動脈壓低於65 mm Hg且乳酸高於2 mmol/L，即符合敗血性休克的定義。護理師應升級照護並開始使用醫囑開立的norepinephrine，可先由周邊靜脈給予，不需等待中央靜脈導管。平均動脈壓和乳酸是顯示反應的參數。

## 深入解析

快速解答
敗血性休克；啟動快速反應小組並由周邊靜脈開始使用醫囑開立的norepinephrine；監測平均動脈壓和血清乳酸。

為何正確
個案有已知感染，已接受30 mL/kg晶體液，但平均動脈壓仍為58 mm Hg，乳酸4.2 mmol/L，且有低灌注徵象（意識混亂、大理石斑紋、少尿）。這符合敗血性休克的定義。Surviving Sepsis Campaign建議使用norepinephrine將平均動脈壓目標設為65 mm Hg，並建議由周邊靜脈開始，而非等待中央靜脈導管。平均動脈壓顯示血管升壓藥效果，乳酸清除率顯示灌注恢復。

簡單比喻或心智圖像
管路（血管）已經鬆弛。一旦壓力無法維持，再灌入更多水（輸液）也不夠；你需要收緊管路（血管升壓藥）。

記憶口訣
輸液已給，平均動脈壓仍低於65 = 使用升壓藥。「65和乳酸」是需追蹤的兩個數值。

NCLEX決策規則
疑似敗血症時，若初始輸液後仍持續低血壓，應升級照護並開始使用血管升壓藥，不需等待中央靜脈通路；重新評估平均動脈壓和乳酸。

為何其他選項錯誤
無休克的敗血症被排除，因為輸液後仍持續低血壓且乳酸高於2 mmol/L。低血容性休克在老年人中看似可能，但快速輸注已完成，且發燒合併泌尿道感染源指向分布性休克，因此再次自動輸液會延遲血管升壓藥使用。心因性休克會出現囉音、頸靜脈怒張或胸痛；troponin可追蹤鑑別。等待中央靜脈導管才使用norepinephrine是過時的做法。Hydrocortisone是在血管升壓藥需求仍高時才追加。中心靜脈壓不再是建議的復甦目標，體溫也無法測量灌注。

參考資料
1Surviving Sepsis Campaign Adult GuidelinesNorepinephrine用於平均動脈壓65 mm Hg，周邊開始而非延遲，乳酸導向復甦
2CDC — Clinical care of sepsis敗血症合併低灌注的早期辨識與升級照護

## 臨床情境

情境
一位腎盂腎炎的老年個案在完成30 mL/kg晶體液快速輸注後，仍持續低血壓，平均動脈壓58 mm Hg，乳酸4.2 mmol/L，意識混亂、大理石斑紋及少尿。

## 重要概念

- **Septic shock** — 敗血症且需血管升壓藥以維持平均動脈壓至少65 mm Hg，且儘管輸液充足乳酸仍高於2 mmol/L。
- **Mean arterial pressure** — 一個心動週期中的平均動脈壓；敗血性休克的目標為65 mm Hg。
- **Lactate clearance** — 乳酸濃度下降，表示組織灌注改善。

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