# 78歳の患者は3時間前に腎盂腎炎で入院しました。血液培養が採取され、セフトリアキソンの初回静注が0900に行われ、30 mL/kgの晶質液ボーラスが1130に完了しました。1200に患者は新たに混乱し、膝に網状皮斑が現れました。体温39.4°C、心拍数128/分、呼吸数32/分、血圧82/46 mm Hg、平均動脈圧58 mm Hgです。乳酸値は4.2 mmol/Lで、過去一時間の尿量は15 mLでした。肺音は清澄で、頸静脈は平坦、胸痛はありません。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617361&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Changes in Vital Signs  
> category: ROR

## 問題

78歳の患者は3時間前に腎盂腎炎で入院しました。血液培養が採取され、セフトリアキソンの初回静注が0900に行われ、30 mL/kgの晶質液ボーラスが1130に完了しました。1200に患者は新たに混乱し、膝に網状皮斑が現れました。体温39.4°C、心拍数128/分、呼吸数32/分、血圧82/46 mm Hg、平均動脈圧58 mm Hgです。乳酸値は4.2 mmol/Lで、過去一時間の尿量は15 mLでした。肺音は清澄で、頸静脈は平坦、胸痛はありません。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

Condition

Select 1
敗血症性ショック
低容量性ショック
ショックを伴わない敗血症
心原性ショック

Actions to take

Select 2
30分かけて二回目の30 mL/kg晶質液ボーラスを投与する
処方されたノルエピネフリンを末梢静脈から開始する
中心ラインが留置されるまでノルエピネフリンを保留する
処方されたヒドロコルチゾンの静注量を投与する
迅速対応チームを起動する

Parameters to monitor

Select 2
平均動脈圧
中心静脈圧
血清トロポニン値
血清乳酸値
体温

## 解説

感染症患者において、十分な輸液蘇生後も平均動脈圧が65 mm Hg未満で乳酸値が2 mmol/Lを超える持続性低血圧は、敗血症性ショックと定義されます。看護師はケアをエスカレートし、処方されたノルエピネフリンを開始します。これは中心静脈アクセスを待たずに末梢静脈から開始できます。平均動脈圧と乳酸値が反応を示すパラメータです。

## 詳細解説

クイックアンサー
敗血症性ショック；迅速対応チームを起動し、処方されたノルエピネフリンを末梢から開始する；平均動脈圧と血清乳酸値を監視する。

なぜこれが正しいのか
患者は既知の感染症があり、すでに30 mL/kgの晶質液を投与済みで、それでも平均動脈圧58 mm Hg、乳酸値4.2 mmol/L、低灌流の徴候（混乱、網状皮斑、乏尿）があります。これは敗血症性ショックの定義に合致します。Surviving Sepsis Campaignは平均動脈圧65 mm Hgを目標にノルエピネフリンを推奨し、中心ラインを待たずに末梢から開始することを提案しています。平均動脈圧は昇圧薬の効果を示し、乳酸クリアランスは灌流回復を示します。

簡単な例えまたはイメージ
パイプ（血管）が緩んでいます。圧力が保てなくなったら、さらに水（輸液）を注ぐだけでは不十分で、パイプを締める（昇圧薬）必要があります。

記憶のフック
輸液済み、平均動脈圧がまだ65未満＝昇圧薬。「65と乳酸」が追うべき二つの数字です。

NCLEX決定ルール
敗血症疑いで初期輸液ボーラス後も低血圧が続く場合は、中心静脈アクセスを待たずにエスカレートして昇圧薬を開始し、平均動脈圧と乳酸値を再評価します。

他の選択肢が間違っている理由
ショックを伴わない敗血症は、輸液後も低血圧が続き乳酸値が2 mmol/Lを超えるため除外されます。低容量性ショックは高齢者では魅力的ですが、ボーラスは完了しており、発熱と尿路感染源は分布性ショックを示すため、二回目の自動ボーラスは昇圧薬を遅らせます。心原性ショックではラ音、頸静脈怒張、胸痛がみられ、トロポニンが鑑別に役立ちます。中心ラインのためにノルエピネフリンを保留するのは時代遅れの慣行です。ヒドロコルチゾンは昇圧薬の必要量が高いままの場合に後で追加されます。CVPはもはや推奨される蘇生目標ではなく、体温は灌流を測定しません。

参考文献
1Surviving Sepsis Campaign Adult Guidelines平均動脈圧65 mm Hgのためのノルエピネフリン、遅延ではなく末梢開始、乳酸ガイド蘇生
2CDC — Clinical care of sepsis低灌流を伴う敗血症の早期認識とエスカレーション

## 臨床シナリオ

シナリオ
腎盂腎炎の高齢患者は、30 mL/kgの晶質液ボーラス完了後も平均動脈圧58 mm Hg、乳酸値4.2 mmol/L、混乱、網状皮斑、乏尿を伴う低血圧が続いています。

## 重要概念

- **Septic shock** — 十分な輸液にもかかわらず平均動脈圧を少なくとも65 mm Hgに保つために昇圧薬が必要で、乳酸値が2 mmol/Lを超える敗血症。
- **Mean arterial pressure** — 一心周期中の平均動脈圧；敗血症性ショックでの目標は65 mm Hgです。
- **Lactate clearance** — 組織灌流の改善を示す乳酸値の低下。

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