# 一位34歲患有創傷後壓力症候群的退伍軍人因左腿蜂窩性組織炎入院。1000時，個案意識清醒，對人、地、時定向感正常，並與工作人員開玩笑。體溫為37.2°C（99.0°F），0930時的微血管血糖為104 mg/dL。入院後未給予任何新藥物。1030時，走廊上一台金屬推車發出巨響。個案立即蹲在床邊，大喊「小心！」，全身冒汗，心跳每分鐘118次，並掃視房間彷彿遭受攻擊。個案不回答關於住院的問題，當工作人員伸手觸碰其肩膀時，個案猛然退縮。個案無幻覺或妄想病史。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617356&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Sensory/Perceptual Alterations  
> category: PSI

## 題目

一位34歲患有創傷後壓力症候群的退伍軍人因左腿蜂窩性組織炎入院。1000時，個案意識清醒，對人、地、時定向感正常，並與工作人員開玩笑。體溫為37.2°C（99.0°F），0930時的微血管血糖為104 mg/dL。入院後未給予任何新藥物。1030時，走廊上一台金屬推車發出巨響。個案立即蹲在床邊，大喊「小心！」，全身冒汗，心跳每分鐘118次，並掃視房間彷彿遭受攻擊。個案不回答關於住院的問題，當工作人員伸手觸碰其肩膀時，個案猛然退縮。個案無幻覺或妄想病史。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。

Condition

Select 1
急性譫妄
恐慌發作
創傷觸發的閃回
急性精神病發作

Actions to take

Select 2
將手放在個案肩膀上以提供安慰
說出個案的姓名、日期和地點
要求個案詳細描述戰鬥記憶
引導個案說出房間內可見物品的名稱
要求給予處方的PRN肌肉注射haloperidol

Parameters to monitor

Select 2
自評痛苦程度（0–10）
Confusion Assessment Method分數
對地點和時間的定向感
體溫
微血管血糖

## 解析

在30分鐘前定向感正常、體溫和血糖正常且未使用新藥物的個案身上，於戰鬥相關聲音出現的當下突然喪失對當下的定向感，這是創傷觸發的閃回，而非譫妄或精神病。護理師應平靜地以姓名、日期和地點重新定向，並使用感官接地技巧。痛苦程度評分和定向感可顯示個案是否回到當下。

## 深入解析

快速解答
創傷觸發的閃回；呼喚個案姓名並告知日期和地點，引導感官接地；監測自評痛苦程度和對當下的定向感。

為何正確
行為在類似戰鬥的聲音出現後立即發生，內容（「小心！」）與過去的危險有關，且個案在30分鐘前定向感正常。譫妄需要醫療因素且通常病程波動；此處體溫、血糖和藥物均無變化。平靜的定向加上說出可見物品的名稱，能將個案錨定在當下，而不增加威脅。

簡單比喻或心理圖像
個案的大腦在現場畫面上重播了舊影片。護理師不與影片爭辯；護理師持續指向現場畫面——你的名字、今天的日期、這個房間、你看得到的椅子。

記憶口訣
閃回＝回到過去。帶他們前進：姓名、現在、注意（姓名、日期/地點、房間內的物品）。

NCLEX決策規則
當PTSD個案在創傷線索後出現行為改變，且無新的醫療原因時，選擇接地和定向而非鎮靜、觸碰或創傷處理，並測量回到當下的程度。

為何其他選項錯誤
譫妄很誘人，因為個案失去定向感，但沒有感染變化、低血糖或新藥物，且發作與觸發因素吻合，因此CAM評分、體溫和血糖追蹤的是錯誤的問題。恐慌發作會引起恐懼和激發，但個案仍對當下保持定向。在沒有先前幻覺或妄想的情況下，精神病不太可能，因此肌肉注射haloperidol治療的是錯誤的狀況。觸碰肩膀是出於好意，但未預期的觸碰會加劇感知到的威脅；要求詳細的創傷敘述屬於計畫性治療，而非急性發作時。

參考資料
1VA National Center for PTSD — Managing PTSD symptoms: strategies在再體驗期間，平靜地定向到當下、接地，並避免突然觸碰
2NIMH — Post-Traumatic Stress Disorder閃回是由創傷提醒觸發的再體驗症狀
3SAMHSA — Trauma-informed approaches照護中的安全、選擇和避免再次創傷

## 臨床情境

情境
一位30分鐘前完全定向的PTSD退伍軍人，在走廊巨響後立即重新體驗戰鬥，伴隨自主神經激發和喪失當下定向感。

## 重要概念

- **Flashback** — 一種再體驗症狀，創傷記憶感覺像是正在發生。
- **Grounding** — 一種將注意力重新導向當下感官細節以減少解離的技巧。
- **Trauma-informed care** — 一種強調安全、選擇和避免再次創傷的方法。

## 相同主題題目

- [A 38-year-old veteran with documented post-traumatic stress disorder is hospitalized for c…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617415&lang=zh-tw)

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