# 34歳の退役軍人で心的外傷後ストレス障害のある患者が、左下肢の蜂窩織炎のため入院しています。1000時点では、患者は意識清明で、人物、場所、時間に対する見当識があり、スタッフと冗談を言っていました。体温は37.2°C（99.0°F）、0930の毛細血管血糖値は104 mg/dLでした。入院以降、新しい薬剤は投与されていません。1030に廊下で金属製の補給カートが衝突する音がしました。患者はすぐにベッドのそばにしゃがみ込み、「着弾！」と叫び、発汗があり、心拍数118/分で、攻撃を受けているかのように部屋を見回しています。患者は入院に関する質問に答えず、スタッフが患者の肩に手を伸ばすと鋭く身を引きます。患者には幻覚や妄想の既往はありません。図を完成させるために、患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択してください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617356&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Sensory/Perceptual Alterations  
> category: PSI

## 問題

34歳の退役軍人で心的外傷後ストレス障害のある患者が、左下肢の蜂窩織炎のため入院しています。1000時点では、患者は意識清明で、人物、場所、時間に対する見当識があり、スタッフと冗談を言っていました。体温は37.2°C（99.0°F）、0930の毛細血管血糖値は104 mg/dLでした。入院以降、新しい薬剤は投与されていません。1030に廊下で金属製の補給カートが衝突する音がしました。患者はすぐにベッドのそばにしゃがみ込み、「着弾！」と叫び、発汗があり、心拍数118/分で、攻撃を受けているかのように部屋を見回しています。患者は入院に関する質問に答えず、スタッフが患者の肩に手を伸ばすと鋭く身を引きます。患者には幻覚や妄想の既往はありません。図を完成させるために、患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師が監視すべき2つのパラメータを選択してください。

Condition

Select 1
Acute delirium
Panic attack
Trauma-triggered flashback
Acute psychotic episode

Actions to take

Select 2
Place a hand on the client's shoulder to offer comfort
State the client's name, the date, and the location
Ask the client to describe the combat memory in detail
Guide the client to name objects visible in the room
Request a prescribed PRN dose of IM haloperidol

Parameters to monitor

Select 2
Self-rated distress (0–10)
Confusion Assessment Method score
Orientation to place and time
Temperature
Capillary blood glucose

## 解説

戦闘を思わせる音がした瞬間に始まる現在への見当識の突然の喪失は、30分前には見当識があり、体温と血糖値が正常で、新しい薬剤も投与されていない患者においては、せん妄や精神病ではなく、外傷によって誘発されたフラッシュバックです。看護師は、名前、日付、場所を伝えて穏やかに再見当識を促し、感覚的グラウンディングを用います。苦痛の評価と見当識は、患者が現在に戻りつつあるかどうかを示します。

## 詳細解説

簡潔な回答
トラウマによって誘発されたフラッシュバック；クライアントを名前で呼び、日付と場所を伝え、感覚的グラウンディングを促す；自己評価による苦痛度と現在への見当識を観察する。

これが正しい理由
この行動は戦闘に似た音の直後に始まり、内容（「敵襲！」）は過去の危険に関するものであり、クライアントは30分前には見当識があった。せん妄には医学的な誘因が必要で、通常は変動する経過をたどる；ここでは体温、血糖値、薬剤に変化はない。落ち着いた再見当識づけに加えて見えている物の名前を言うことで、脅威を加えることなくクライアントを現在につなぎとめる。

わかりやすい類推または心象
クライアントの脳は、ライブ画面の上に古い動画を再生している。看護師はその動画に反論しない；看護師はライブ画面、つまりあなたの名前、今日の日付、この部屋、見えている椅子を指し続ける。

記憶のフック
フラッシュバック＝過去に戻る。本人を前へ連れ戻す：名前、今、気づく（名前、日付／場所、部屋の中の物）。

NCLEXの判断ルール
PTSD（心的外傷後ストレス障害）のあるクライアントで、行動変化がトラウマのきっかけに続いて起こり、新たな医学的原因がない場合は、鎮静、接触、またはトラウマの処理ではなく、グラウンディングと再見当識づけを選び、現在への回復を測定する。

他の選択肢が誤っている理由
クライアントには見当識障害があるためせん妄はもっともらしく思えるが、感染の変化、低血糖、または新しい薬剤はなく、発症は誘因と一致している。そのため、CAMの採点、体温、および血糖値は誤った問題を追跡している。パニック発作では恐怖と覚醒が生じるが、その人は現在への見当識を保つ。既往の幻覚または妄想がないため精神病は可能性が低く、したがってIMハロペリドールは誤った病態を治療する。肩に触れることは善意によるものだが、予期しない接触は知覚される脅威を強める；詳細なトラウマ体験を尋ねることは、急性エピソードではなく計画された療法で行う。

参考文献
1VA PTSD国立センター — PTSD症状の管理：戦略再体験時の、現在への落ち着いた再見当識づけ、グラウンディング、突然の接触の回避
2NIMH — 心的外傷後ストレス障害トラウマを想起させるものによって誘発される再体験症状としてのフラッシュバック
3SAMHSA — トラウマインフォームドアプローチケアにおける安全、選択、再トラウマ化の回避

## 臨床シナリオ

シナリオ
30分前には見当識が完全に保たれていたPTSDの退役軍人が、大きな廊下の物音の直後に戦闘を再体験し、自律神経の興奮および現在の瞬間に対する見当識の喪失を示している。

## 重要概念

- **Flashback** — トラウマの記憶が、まるで今起きているかのように感じられる再体験症状。
- **Grounding** — 解離を軽減するために、現在の感覚的な詳細へ注意を向け直す技法。
- **Trauma-informed care** — 安全性、選択、再トラウマ化の回避を重視するアプローチ。

## 同じテーマの問題

- [A 38-year-old veteran with documented post-traumatic stress disorder is hospitalized for c…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617415&lang=ja)

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