# 一位67歲的個案在家人目睹突發右側無力、右臉下垂及口齒不清後40分鐘抵達急診；家人清楚記錄最後正常時間。個案無法對抗重力舉起右臂，但雙側額頭皆可皺起。沒有顫抖或咬舌情形，個案亦無癲癇病史。血糖112 mg/dL。個案未服用抗凝血劑。血壓176/94 mm Hg，心跳88次/分且不規則，呼吸18次/分，室內空氣下SpO2 96%。到院後15分鐘完成的非顯影頭部電腦斷層顯示無出血。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Establishing Priorities > category: MOC ## 題目 一位67歲的個案在家人目睹突發右側無力、右臉下垂及口齒不清後40分鐘抵達急診；家人清楚記錄最後正常時間。個案無法對抗重力舉起右臂，但雙側額頭皆可皺起。沒有顫抖或咬舌情形，個案亦無癲癇病史。血糖112 mg/dL。個案未服用抗凝血劑。血壓176/94 mm Hg，心跳88次/分且不規則，呼吸18次/分，室內空氣下SpO2 96%。到院後15分鐘完成的非顯影頭部電腦斷層顯示無出血。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置以處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數以評估個案進展。 Condition Select 1 急性缺血性腦中風 貝爾氏麻痺 發作後（Todd）麻痺 低血糖神經學擬態 Actions to take Select 2 在吞嚥篩檢前讓個案禁食 準備醫囑血栓溶解劑 給予IV labetalol使血壓降至140/90 mm Hg以下 預防性給予50%葡萄糖IV 在血栓溶解劑前給予口服阿斯匹靈325 mg Parameters to monitor Select 2 血清鉀離子 額頭皺紋對稱性 NIHSS分數 每小時尿量 血壓 ## 解析 突發單側手臂無力及臉部下垂但額頭不受影響、構音障礙、血糖正常、無癲癇發作，且在治療時間窗內電腦斷層無出血，此為急性缺血性腦中風。準備血栓溶解劑以進行資格審查，並在吞嚥篩檢前讓個案禁食是優先事項。NIHSS及血壓可顯示神經學變化及出血風險控制。 ## 深入解析 快速解答 急性缺血性腦中風。採取行動：準備醫囑血栓溶解劑以進行資格審查，並在吞嚥篩檢前讓個案禁食。監測：NIHSS分數及血壓。 為何正確 中樞性臉部下垂（額頭不受影響）合併手臂無力及構音障礙，病灶定位於腦部。記錄的最後正常時間使個案仍在血栓溶解劑時間窗內，血糖112排除低血糖，電腦斷層排除出血。血壓176/94低於185/110的限制，因此在使用血栓溶解劑前不需降壓。構音障礙及臉部無力增加吸入性風險，因此在吞嚥篩檢前不給予任何口服。NIHSS及血壓在血栓溶解治療期間及之後需頻繁監測趨勢。 簡單比喻或圖像 時間就是大腦：家人的時鐘給了通往溶栓治療的門票，而電腦斷層確認沒有出血擋住門口。在吞嚥測試通過前，保持口腔閉合。 記憶口訣 已知時間 + 電腦斷層乾淨 + 血壓 < 185/110 = 準備溶栓；禁食；監測NIHSS及血壓。 NCLEX決策原則 在時間窗內疑似中風時，應移除再灌流的障礙而非增加延誤的步驟，並保護呼吸道；監測神經學分數及血壓。 為何其他選項錯誤 貝爾氏麻痺是周邊性病灶，會使額頭癱瘓且不會造成手臂無力。Todd氏麻痺需有先前癲癇發作，但此處並未發生。血糖112排除低血糖，因此給予葡萄糖是治療不存在的問題。血栓溶解前不需積極降壓至140/90以下，且可能減少腦部灌流；目標是低於185/110。在血栓溶解劑決策前或吞嚥篩檢前不應口服阿斯匹靈。額頭對稱性追蹤貝爾氏麻痺，而鉀離子及尿量並非中風反應的特異性指標。 參考資料 12026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke血栓溶解資格、治療前血壓低於185/110、吞嚥障礙篩檢及NIHSS監測 2MedlinePlus: Stroke中風警訊及時間敏感的緊急治療 ## 臨床情境 情境 突發右側無力、臉部下垂及構音障礙，到院前40分鐘有記錄的最後正常時間；血糖正常且電腦斷層無出血。 ## 重要概念 - **Last known well** — 個案最後被觀察到處於神經學基準狀態的時間；此設定再灌流治療時間窗。 - **Forehead sparing** — 額頭動作保留但下半臉下垂，表示中樞性（腦部）而非周邊性顏面神經病灶。 - **Swallow screen** — 中風後任何口服攝入前必須進行的安全吞嚥床邊測試。 ## 相同主題題目 - [A nurse in a busy emergency department is triaging five clients who arrive simultaneously.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368320&lang=zh-tw) - [At shift change, a charge nurse receives six postoperative reports. Classify the timing of…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393410&lang=zh-tw) - [Review the nurse's escalation timeline for a postoperative client whose condition is deter…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=zh-tw) - [The nurse receives report on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393675&lang=zh-tw) - [Four hours after open reduction and internal fixation of a fractured tibia, a client repor…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394047&lang=zh-tw) - [The nurse receives reports on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394076&lang=zh-tw) - [During a mass casualty incident, which client should be assigned a delayed priority rather…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394136&lang=zh-tw) - [During disaster triage, a client is not breathing after the airway is opened and repositio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394166&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_