# Một khách hàng 67 tuổi đến khoa cấp cứu 40 phút sau khi gia đình thấy bắt đầu có yếu nửa bên phải, sụp mí mặt phải và nói khó; gia đình ghi rõ thời điểm lần cuối thấy bình thường. Khách hàng không thể nâng cánh tay phải chống lại trọng lực và có thể nhăn trán ở cả hai bên. Không có rung giật hay cắn lưỡi, và khách hàng không có tiền sử co giật. Đường huyết 112 mg/dL. Khách hàng không dùng thuốc chống đông. HA 176/94 mm Hg, nhịp tim 88/lần và không đều, nhịp thở 18/lần, SpO2 96% trên khí trời. Chụp CT sọ không cản quang hoàn thành 15 phút sau khi đến cho thấy không có xuất huyết. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng khách hàng nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử lý tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của khách hàng. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=vi > language: vi > subject: Establishing Priorities > category: MOC ## Câu hỏi Một khách hàng 67 tuổi đến khoa cấp cứu 40 phút sau khi gia đình thấy bắt đầu có yếu nửa bên phải, sụp mí mặt phải và nói khó; gia đình ghi rõ thời điểm lần cuối thấy bình thường. Khách hàng không thể nâng cánh tay phải chống lại trọng lực và có thể nhăn trán ở cả hai bên. Không có rung giật hay cắn lưỡi, và khách hàng không có tiền sử co giật. Đường huyết 112 mg/dL. Khách hàng không dùng thuốc chống đông. HA 176/94 mm Hg, nhịp tim 88/lần và không đều, nhịp thở 18/lần, SpO2 96% trên khí trời. Chụp CT sọ không cản quang hoàn thành 15 phút sau khi đến cho thấy không có xuất huyết. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng khách hàng nhiều khả năng đang gặp phải, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử lý tình trạng đó và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của khách hàng. Condition Select 1 Đột quỵ thiếu máu não cấp Liệt Bell Liệt sau co giật (Todd) Tình trạng bắt chước thần kinh do hạ đường huyết Actions to take Select 2 Giữ khách hàng NPO cho đến khi sàng lọc nuốt Chuẩn bị thuốc tiêu huyết khối theo chỉ định Truyền labetalol IV để đưa HA dưới 140/90 mm Hg Truyền dextrose 50% IV để phòng ngừa Cho aspirin đường uống 325 mg trước khi dùng thuốc tiêu huyết khối Parameters to monitor Select 2 Kali huyết thanh Đối xứng nhăn trán Điểm NIH Stroke Scale Lượng nước tiểu mỗi giờ Huyết áp ## Giải thích Yếu tay một bên đột ngột và sụp mặt với giữ được nhăn trán, nói khó, đường huyết bình thường, không co giật và CT không xuất huyết trong cửa sổ điều trị là đột quỵ thiếu máu não cấp. Chuẩn bị thuốc tiêu huyết khối để xem xét đủ điều kiện và giữ khách hàng NPO cho đến khi sàng lọc nuốt là ưu tiên. NIHSS và huyết áp cho thấy thay đổi thần kinh và kiểm soát nguy cơ chảy máu. ## Giải thích chuyên sâu Câu trả lời nhanh Đột quỵ thiếu máu não cấp. Hành động: chuẩn bị thuốc tiêu huyết khối theo chỉ định để xem xét đủ điều kiện và giữ khách hàng NPO cho đến khi sàng lọc nuốt. Theo dõi: điểm NIH Stroke Scale và huyết áp. Tại sao điều này đúng Sụp mặt trung tâm (giữ được nhăn trán) kèm yếu tay và nói khó định vị tại não. Thời điểm lần cuối thấy bình thường được ghi nhận đặt khách hàng nằm trong cửa sổ tiêu huyết khối, đường huyết 112 loại trừ hạ đường huyết, và CT loại trừ xuất huyết. HA 176/94 dưới ngưỡng 185/110, nên không cần hạ trước khi dùng thuốc tiêu huyết khối. Nói khó và yếu mặt làm tăng nguy cơ sặc, vì vậy không cho bất cứ thứ gì qua đường miệng cho đến khi sàng lọc nuốt. NIHSS và HA được theo dõi xu hướng thường xuyên trong và sau khi tiêu huyết khối. Hình ảnh so sánh dễ hiểu Thời gian là não bộ: đồng hồ của gia đình cấp một tấm vé vào hàng đợi tiêu huyết khối, và CT xác nhận không có chảy máu chặn cửa. Giữ miệng đóng cho đến khi xét nghiệm nuốt thông qua. Mẹo ghi nhớ Thời gian đã biết + CT sạch + HA < 185/110 = sẵn sàng dùng thuốc tiêu huyết khối; NPO; theo dõi NIHSS và HA. Quy tắc quyết định NCLEX Trong đột quỵ nghi ngờ nằm trong cửa sổ điều trị, hãy loại bỏ rào cản tái tưới máu thay vì thêm các bước làm chậm trễ, và bảo vệ đường thở; theo dõi điểm thần kinh và huyết áp. Tại sao các lựa chọn khác sai Liệt Bell là tổn thương ngoại biên làm liệt trán và không gây yếu tay. Liệt Todd cần có cơn co giật trước đó, điều không xảy ra. Hạ đường huyết bị loại trừ bởi đường huyết 112, nên truyền dextrose điều trị một vấn đề không tồn tại. Hạ huyết áp tích cực xuống dưới 140/90 không bắt buộc trước khi tiêu huyết khối và có thể giảm tưới máu não; mục tiêu là dưới 185/110. Aspirin không được dùng trước quyết định tiêu huyết khối hoặc qua đường miệng trước khi sàng lọc nuốt. Đối xứng nhăn trán theo dõi liệt Bell, và kali cùng lượng nước tiểu không đặc hiệu cho phản ứng đột quỵ. References 12026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic StrokeTiêu chí tiêu huyết khối, HA trước điều trị dưới 185/110, sàng lọc rối loạn nuốt và theo dõi NIHSS 2MedlinePlus: StrokeDấu hiệu cảnh báo đột quỵ và điều trị cấp cứu nhạy cảm với thời gian ## Tình huống lâm sàng Tình huống Yếu nửa bên phải, sụp mặt và nói khó đột ngột với thời điểm lần cuối thấy bình thường được ghi nhận 40 phút trước khi đến; đường huyết bình thường và CT âm tính với xuất huyết. ## Khái niệm chính - **Last known well** — Lần cuối cùng khách hàng được quan sát ở trạng thái nền thần kinh; nó xác định cửa sổ điều trị tái tưới máu. - **Forehead sparing** — Vận động nhăn trán được bảo tồn kèm sụp mặt dưới, cho thấy tổn thương dây thần kinh mặt trung tâm (não) thay vì ngoại biên. - **Swallow screen** — Xét nghiệm tại giường về khả năng nuốt an toàn, cần thực hiện trước bất kỳ ăn uống qua đường miệng nào sau đột quỵ. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A nurse in a busy emergency department is triaging five clients who arrive simultaneously.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368320&lang=vi) - [At shift change, a charge nurse receives six postoperative reports. Classify the timing of…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393410&lang=vi) - [Review the nurse's escalation timeline for a postoperative client whose condition is deter…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=vi) - [The nurse receives report on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393675&lang=vi) - [Four hours after open reduction and internal fixation of a fractured tibia, a client repor…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394047&lang=vi) - [The nurse receives reports on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394076&lang=vi) - [During a mass casualty incident, which client should be assigned a delayed priority rather…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394136&lang=vi) - [During disaster triage, a client is not breathing after the airway is opened and repositio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394166&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._