# 67세 환자가 가족이 갑작스러운 오른쪽 쇠약, 오른쪽 안면 처짐, 발음 장애가 시작된 것을 본 지 40분 후 응급실에 도착했습니다. 가족은 마지막으로 정상이었던 시간을 명확히 기록했습니다. 환자는 중력에 대항하여 오른팔을 들 수 없고 양쪽 이마에 주름을 잡을 수 있습니다. 떨림이나 혀 깨물림은 없었고 발작 병력도 없습니다. 혈당 112 mg/dL. 항응고제를 복용하지 않습니다. 혈압 176/94 mm Hg, 심박수 88회/분이며 불규칙적, 호흡수 18회/분, 실내 공기에서 SpO2 96%. 도착 15분 후 시행한 비조영 두부 CT에서 출혈은 없습니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617354&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 문제

67세 환자가 가족이 갑작스러운 오른쪽 쇠약, 오른쪽 안면 처짐, 발음 장애가 시작된 것을 본 지 40분 후 응급실에 도착했습니다. 가족은 마지막으로 정상이었던 시간을 명확히 기록했습니다. 환자는 중력에 대항하여 오른팔을 들 수 없고 양쪽 이마에 주름을 잡을 수 있습니다. 떨림이나 혀 깨물림은 없었고 발작 병력도 없습니다. 혈당 112 mg/dL. 항응고제를 복용하지 않습니다. 혈압 176/94 mm Hg, 심박수 88회/분이며 불규칙적, 호흡수 18회/분, 실내 공기에서 SpO2 96%. 도착 15분 후 시행한 비조영 두부 CT에서 출혈은 없습니다. 환자가 가장 가능성 있게 경험하고 있는 상태, 그 상태를 해결하기 위해 간호사가 취해야 할 2가지 조치, 환자의 진행을 평가하기 위해 간호사가 모니터링해야 할 2가지 지표를 선택하여 다이어그램을 완성하세요.

Condition

Select 1
급성 허혈성 뇌졸중
벨 마비
발작 후(토드) 마비
저혈당 신경학적 유사증상

Actions to take

Select 2
삼킴 검사 전까지 환자를 NPO로 유지하세요
처방된 혈전 용해제를 준비하세요
혈압을 140/90 mm Hg 미만으로 낮추기 위해 IV 라베탈롤을 투여하세요
예방적으로 50% 포도당 IV를 투여하세요
용해제 투여 전에 경구 아스피린 325 mg을 투여하세요

Parameters to monitor

Select 2
혈청 칼륨
이마 주름 대칭
NIH 뇌졸중 척도 점수
시간당 소변량
혈압

## 해설

갑작스러운 한쪽 팔 쇠약과 이마가 보존된 안면 처짐, 구음 장애, 정상 혈당, 발작 없음, 치료 시간 내 출혈이 없는 CT는 급성 허혈성 뇌졸중이에요. 혈전 용해제 적격성 검토를 위해 준비하고 삼킴 검사 전까지 환자를 NPO로 유지하는 것이 우선순위예요. NIHSS와 혈압은 신경학적 변화와 출혈 위험 조절을 보여줍니다.

## 심화 해설

빠른 답변
급성 허혈성 뇌졸중. 조치: 처방된 혈전 용해제를 적격성 검토를 위해 준비하고 삼킴 검사 전까지 환자를 NPO로 유지하세요. 모니터링: NIH 뇌졸중 척도 점수와 혈압.

이것이 정답인 이유
중심성 안면 처짐(이마 보존)과 팔 쇠약, 구음 장애는 뇌에 국한돼요. 기록된 마지막 정상 시간은 환자가 혈전 용해제 투여 시간 내에 있음을 보여주고, 혈당 112는 저혈당을 배제하며, CT는 출혈을 배제해요. 혈압 176/94는 185/110 한계 미만이므로 용해제 투여 전에 낮출 필요가 없어요. 구음 장애와 안면 쇠약은 흡인 위험을 높이므로 삼킴 검사 전까지 입으로 아무것도 주지 않아요. NIHSS와 혈압은 혈전 용해 중 및 후에 자주 추적 관찰해요.

쉬운 비유 또는 심상
시간은 뇌입니다: 가족의 시계가 혈전 용해제 줄에 티켓을 주고, CT는 문을 막는 출혈이 없음을 확인해요. 삼킴 검사가 길을 열 때까지 입을 닫고 있으세요.

기억 도우미
시계 알려짐 + CT 깨끗함 + 혈압 < 185/110 = 용해제 준비; NPO; NIHSS와 혈압 관찰.

NCLEX 결정 규칙
시간 내 의심 뇌졸중에서는 재관류를 지연시키는 단계를 추가하기보다 장벽을 제거하고 기도를 보호하세요; 신경학적 점수와 혈압을 모니터링하세요.

다른 선택지가 틀린 이유
벨 마비는 이마를 마비시키고 팔 쇠약을 일으키지 않는 말초 병변이에요. 토드 마비는 선행 발작이 필요한데 발생하지 않았어요. 혈당 112로 저혈당이 배제되므로 포도당은 없는 문제를 치료해요. 혈전 용해 전에 140/90 미만으로 적극적으로 낮추는 것은 필요하지 않으며 뇌 관류를 감소시킬 수 있습니다; 목표는 185/110 미만이에요. 아스피린은 혈전 용해제 결정 전이나 삼킴 검사 전에 입으로 주지 않아요. 이마 대칭은 벨 마비를 추적하고, 칼륨과 소변량은 뇌졸중 반응에 특이적이지 않아요.

참고문헌
12026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke혈전 용해 적격성, 치료 전 혈압 185/110 미만, 삼킴 장애 선별, NIHSS 모니터링
2MedlinePlus: Stroke뇌졸중 경고 징후와 시간에 민감한 응급 치료

## 임상 시나리오

시나리오
갑작스러운 오른쪽 쇠약, 안면 처짐, 구음 장애가 도착 40분 전 마지막 정상 시간으로 기록됨; 혈당 정상, CT 출혈 음성.

## 핵심 개념

- **Last known well** — 환자가 신경학적 기준선에서 관찰된 마지막 시간; 재관류 치료 시간을 설정해요.
- **Forehead sparing** — 아래 안면 처짐과 함께 보존된 이마 움직임, 말초성 안면 신경 병변이 아닌 중심성(뇌) 병변을 나타냅니다.
- **Swallow screen** — 뇌졸중 후 경구 섭취 전에 필요한 안전한 삼킴을 평가하는 침상 검사.

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## 다른 언어로 보기

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